消化系病診治爭(zhēng)議病案集

內(nèi)容概要

醫(yī)學(xué)不斷地進(jìn)步發(fā)展，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也經(jīng)歷了一個(gè)又一個(gè)新的階段。但由于醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和疾病預(yù)后的不可預(yù)測(cè)性，在臨床診治過(guò)程中必將遇到爭(zhēng)議。減少爭(zhēng)議的發(fā)生，維護(hù)患者和醫(yī)生的雙方權(quán)益，是目前普遍關(guān)注的熱點(diǎn)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外出臺(tái)越來(lái)越多的相關(guān)疾病診治指南，使我們?cè)谠\治中能有章可循，有據(jù)可依。但是，診治過(guò)程中還是有許多復(fù)雜的案例，需要結(jié)合實(shí)際病情，靈活掌握，適時(shí)運(yùn)用?；谔岣哚t(yī)術(shù)水平和提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為的需要，我們收集了近年來(lái)消化系統(tǒng)疾病相關(guān)的若干爭(zhēng)議病例，在浙江省內(nèi)多次組織消化?？漆t(yī)生討論會(huì)，對(duì)這些爭(zhēng)議病例對(duì)照診治規(guī)范或共識(shí)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)或多或少都有教訓(xùn)可供汲取。當(dāng)然這些爭(zhēng)議的發(fā)生既有醫(yī)學(xué)技術(shù)本身的局限，也有醫(yī)生認(rèn)識(shí)上的不足，或沒(méi)有按診治規(guī)范進(jìn)行診治，或存在醫(yī)患溝通不夠，患者未充分理解，部分也確實(shí)是由于某些醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平不高、責(zé)任心不強(qiáng)所致?！断挡≡\治爭(zhēng)議病案集》對(duì)這些病例逐個(gè)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并附有國(guó)內(nèi)外對(duì)相關(guān)疾病的診治指南，解讀其中所存在的疑問(wèn)。

作者簡(jiǎn)介

姒健敏，浙江大學(xué)教授、博士生導(dǎo)師；浙江省重點(diǎn)學(xué)科內(nèi)科學(xué)和消化病學(xué)負(fù)責(zé)人，邵逸夫臨床醫(yī)學(xué)研究所所長(zhǎng)，邵逸夫醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師；中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化分會(huì)副主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)消化分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)消化學(xué)會(huì)主任委員；中華消化雜志副主編；中華醫(yī)學(xué)雜志、中華內(nèi)科雜志編委。從事臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研工作近30年，具有極扎實(shí)的臨床醫(yī)療工作基礎(chǔ)和豐富的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)消化系統(tǒng)疾病診治有很深的造詣，尤其在胃癌及胃癌前期病變癌變的監(jiān)測(cè)干預(yù)阻斷上取得突出成果。擅長(zhǎng)疑難消化病的診斷及內(nèi)鏡下診治胃腸疾病的新技術(shù)。已有7項(xiàng)發(fā)明和實(shí)用專利，獲得省級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)10余項(xiàng)。發(fā)表醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)論文180余篇。

書(shū)籍目錄

一、食管、胃疾病　病例1　食管異物　病例2　孤立性胃底靜脈曲張伴破裂出血　病例3　上消化道大出血：食管胃底靜脈曲張破裂出血？　病例4　賁門(mén)潰瘍術(shù)后輸入袢梗阻　病例5  胃潰瘍穿孔　病例6  胃癌術(shù)后吻合口狹窄二、肝臟疾病　病例7　重型肝炎合并病毒性心肌炎可能　病例8　妊娠合并肝病　病例9　肝硬化、脾功能亢進(jìn)　病例10  肝功能損害：藥物性肝?。俊〔±?1　肝硬化并發(fā)水、電解質(zhì)紊亂　病例12　肝硬化并發(fā)肝性腦病三、膽道疾病　病例13　膽囊息肉術(shù)后并發(fā)膽管狹窄　病例14　膽石癥合并肝膿腫　病例15　膽囊結(jié)石手術(shù)大出血　病例16　ERCP術(shù)后膽漏　病例17　黃疸待查：肝衰竭？膽總管結(jié)石？　病例18　成人斯蒂爾病并發(fā)藥物性肝病　病例19　結(jié)核病并發(fā)藥物性肝病　病例20　多發(fā)傷后腹痛　病例21　酒精中毒附錄一　常用縮寫(xiě)詞附錄二　相關(guān)疾病診治指南　1.美國(guó)消化道異物處理指南　2.肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)（2008，杭州）　3.美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)最新推薦的慢性乙型肝炎診治指南　4.慢性乙型肝炎防治指南　5.急性藥物性肝損傷診治建議（草案）　6.酒精性肝病診療指南　7.關(guān)于“肝硬化腹水伴自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎”的實(shí)踐指南　8.肝衰竭診療指南　9.肝膽管結(jié)石病診斷治療指南　10.中國(guó)抗生素應(yīng)用指南——2005年中國(guó)抗生素應(yīng)用指南

章節(jié)摘錄

　　三、診療過(guò)程分析　　1．胃底靜脈曲張的診斷　　根據(jù)2007年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)肝硬化食管胃底靜脈曲張及出血診治指南，靜脈曲張?jiān)\斷的金標(biāo)準(zhǔn)為胃鏡檢查。本例患者嘔血入院，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、B超和胃鏡檢查，“上消化道大出血、肝硬化失代償期（Child-Pugh C級(jí)）、門(mén)脈高壓癥、胃底靜脈曲張破裂出血、重度貧血”診斷明確。患者胃鏡示孤立性胃底靜脈曲張，但孤立性胃底靜脈曲張?jiān)诟斡不颊咧胁⒉怀Ｒ?jiàn)，約占2％，其他主要原因?yàn)橐认偌膊∫?。這主要與其特殊的血管解剖位置有關(guān)，胃底靜脈的血供主要來(lái)自于胃短靜脈和胃后靜脈，在胰腺、脾臟、腹膜后疾病等引起脾靜脈回流不暢時(shí)，均可引起區(qū)域性門(mén)脈高壓，導(dǎo)致孤立性胃底靜脈曲張發(fā)生?！　?．胃底靜脈曲張出血的規(guī)范化治療　　根據(jù)2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)等關(guān)于肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)，對(duì)于靜脈曲張急性大量出血，首先應(yīng)迅速擴(kuò)容，目標(biāo)為維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，對(duì)有明顯凝血機(jī)制障礙和（或）血小板減少的患者應(yīng)考慮輸注新鮮血漿和血小板?！　∷幬镏委熓庆o脈曲張出血的首選治療手段，主要藥物有：血管加壓素聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯甘油、特利加壓素、生長(zhǎng)抑素等。血管加壓素可降低門(mén)脈壓力，但有血管強(qiáng)力收縮相關(guān)的多種不良反應(yīng)。雖然聯(lián)合硝酸酯類可增強(qiáng)血管加壓素的療效和安全性，但聯(lián)合治療的不良反應(yīng)仍高于特利加壓素、生長(zhǎng)抑素或生長(zhǎng)抑素類似物。生長(zhǎng)抑素及其類似物療效和病死率與血管加壓素大致相同，但不良反應(yīng)更少；此外，生長(zhǎng)抑素可有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的HVPG升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率。H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑能提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成、避免血凝塊過(guò)早溶解、有利于止血和預(yù)防再出血。

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