病有所醫(yī)當(dāng)問誰

前言

新年伊始，有消息說“衛(wèi)生部首度公開醫(yī)改方案”。真有這樣快嗎？查證了一下，原來是衛(wèi)生部的年度工作會議部署新年工作任務(wù)，高強(qiáng)部長提出“在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生保障方面，要著力建設(shè)四項(xiàng)基本制度”。新華社消息沒有說高部長宣布的就是“醫(yī)改方案”，因?yàn)槿ツ暾畡倓傂迹耜P(guān)心的醫(yī)改方案由國務(wù)院11個相關(guān)部委組成的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)提出。衛(wèi)生部如果已獲授權(quán)代表領(lǐng)導(dǎo)小組宣布方案，怎么樣也應(yīng)該鄭重其是聲明一下的。另外，醫(yī)改涉及民生，即便政府有了方案，也應(yīng)該經(jīng)過人代會的審議才比較妥當(dāng)。

內(nèi)容概要

　　這本文集集中評論中國醫(yī)改。講起來，“醫(yī)改”的時態(tài)不甚分明：我國醫(yī)療服務(wù)體制的改革，究竟發(fā)生了沒有？完成了沒有？抑或?qū)聿乓归_？說出來不怕笑話，寫這組系列評論的時候，我自己對這個“時態(tài)問題”也不那么清楚。等到要結(jié)集出版，北大出版社早就排出了清樣，我卻拖來拖去完不成校改，主要就是覺得問題還是不夠清楚?！　砘胤矗緯闹攸c(diǎn)還是基于可觀察經(jīng)驗(yàn)事實(shí)的分析和解釋。倒不是說，這幾年關(guān)于醫(yī)改的討論和辯論，對本系列評論的寫作沒有什么影響。不是的。無論同意還是不同意，醫(yī)改辯論中的判斷、見解、論點(diǎn)和論據(jù)，經(jīng)常就是“刺激”作者展開論述的直接推動力。但是，拜“經(jīng)驗(yàn)主義習(xí)慣”之福，我從來就不習(xí)慣以論點(diǎn)對論點(diǎn)、拿看法駁看法——那似乎只不過是打口水仗而已。自己比較傾心的，還是“查證現(xiàn)象、檢驗(yàn)論斷”?！　±纾簧僬撜邤喽?，廣遭詬病的“看病貴、看病難”，就是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“市場化”導(dǎo)向的惡果。這在我看來，就值得查證了：究竟有沒有醫(yī)療服務(wù)市場化這回事？結(jié)果很有意思：在老百姓花費(fèi)在醫(yī)療服務(wù)上的錢財(cái)——無論總量、比例還是單價——巨幅上漲的同時，醫(yī)療服務(wù)動用的資源——醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)院、床位——卻沒有多少增長。對比來看，情況頗為夸張：1978－2005年間我國居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出增加了197倍，可同期全國醫(yī)院和診所、床位、醫(yī)護(hù)人員等等，最多的也不過增加了2倍多一點(diǎn)?！　∵@算不算“市場化”呢？從一個角度看，患者花費(fèi)越來越大把的錢財(cái)，不正是為了購買醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)嗎？有買有賣，比之于改革前看病基本不花錢的體制——雖然那時進(jìn)入公費(fèi)醫(yī)療的范圍有限、農(nóng)村合作醫(yī)療的服務(wù)水準(zhǔn)極低——當(dāng)下的醫(yī)療衛(wèi)生不是 “市場化”又是什么？憶甜思苦，“反思‘市場化’”就成為一時的潮流?！　±潇o追問：買賣也罷，市場也罷，一旦商品或服務(wù)的賣家大發(fā)利市，跟著會發(fā)生什么？我的答案是，跟著一定會有更多的人和機(jī)構(gòu)，遵循“高利”信號的指引，加入到大發(fā)利市的賣家行列里來。他們能如愿嗎？取決于約束條件。倘若存在資源方面的障礙，想跟也跟不成。譬如當(dāng)下的石油，每桶價格從30美元飆升到130美元，油商大發(fā)利市就是了。有沒有人想跟著大把數(shù)錢？天下無數(shù)?？墒侨绻麤]有石油儲存，想也白想。類似的，如果存在著技術(shù)障礙，比如有石油資源但沒有開采技術(shù)，美夢也不能成真。　　社會方面的約束條件，最要緊的就是“市場準(zhǔn)入”了。其實(shí)，大發(fā)利市代表需求旺盛、供給不能滿足。想跟著大發(fā)利市，其實(shí)就是想為人民服務(wù)——以更多的商品和服務(wù)供給市場，滿足消費(fèi)者的需求。但是，倘若市場不準(zhǔn)進(jìn)入，想為人民服務(wù)也不成——只能看著別人大發(fā)利市，后來者就是不得其門而入！　　這樣來看我國醫(yī)療服務(wù)的 “市場”，大發(fā)利市的信號強(qiáng)烈，“跟進(jìn)”的愿望也強(qiáng)烈，但實(shí)際的跟進(jìn)就遠(yuǎn)為不足。是有資源障礙嗎？查來查去查不到。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)分解開來，無非就是專業(yè)人才（醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)院管理者）、設(shè)備、場所以及服務(wù)機(jī)構(gòu)的信譽(yù)——這里面哪一項(xiàng)也不像石油，中國的天然儲量就遠(yuǎn)不如人。以醫(yī)護(hù)專業(yè)人才的培養(yǎng)為例，我查了一下：1997－2005年間全國普通大學(xué)醫(yī)學(xué)專業(yè)累計(jì)招生85萬本（專）科生，平均每年達(dá)10萬之眾！其他資源諸如設(shè)備、器械、場所、床位，就不要細(xì)查了吧？——供給的潛力顯然非常巨大?！　栴}是，醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的實(shí)際增長很慢。以醫(yī)生為例，1997－2005年間，全國醫(yī)生數(shù)目不但沒有增加，反而減少了4.7萬人；期間雖然護(hù)士人數(shù)增加，但因?yàn)獒t(yī)生數(shù)目少了，2005年全國醫(yī)護(hù)人員的總數(shù)，只及歷史最高水平（2001年）的97％！醫(yī)療服務(wù)總不能靠流水線來增加效率，醫(yī)護(hù)人員的總數(shù)減少，看病當(dāng)然難。同期醫(yī)療服務(wù)需求繼續(xù)增加，平均算下來，看病當(dāng)然貴！這里看得明白，并不是我國醫(yī)療服務(wù)缺乏增加供給的潛力，而是巨大的供給潛力得不到釋放和實(shí)現(xiàn)?！　】ㄔ谑裁吹胤搅四兀烤涂ㄔ卺t(yī)療服務(wù)的準(zhǔn)入。改革開放30年，很少還有哪一個部門的準(zhǔn)入被卡得這樣死的：高端對外開放嚴(yán)重不足——發(fā)達(dá)國家與我國港臺地區(qū)都集聚大量愿意進(jìn)入中國內(nèi)地的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源，無奈你不開門，別人怎么進(jìn)來？中端對民營綜合醫(yī)院開門太小，診所倒還有一些，但綜合性醫(yī)院就遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。低端的呢？對農(nóng)村和偏遠(yuǎn)落后地區(qū)的行醫(yī)資格，行政規(guī)定的門檻高得脫離了實(shí)際：當(dāng)?shù)厣锌尚嗅t(yī)的鄉(xiāng)醫(yī)，沒有文憑學(xué)歷就不能合法行醫(yī)；有資格合法行醫(yī)的呢？人家又不肯去。對此我忍不住發(fā)牢騷：如此“上窮碧落下黃泉，兩處茫茫皆不見”，改善我國的醫(yī)療服務(wù)莫非要靠念咒？　　實(shí)話實(shí)說，真看不出有什么“市場化”。我所知道的市場化即用價格機(jī)制配置資源，靠的就是兩招：第一，通過相對價格的變動顯示需求的動向；第二，通過市場的進(jìn)入或退出調(diào)度資源調(diào)整供給。亞當(dāng)·斯密所謂“看不見的手”，講來講去就是這兩招。以醫(yī)療為例，如果“看病貴”顯示了中國人的收入提升以后對健康和醫(yī)療服務(wù)的需求急速提升，那么只要服務(wù)進(jìn)入沒有嚴(yán)重障礙，潛在的醫(yī)療服務(wù)資源就一定受到相對價格的指引，被動員到醫(yī)療服務(wù)方向上來——更多的人學(xué)醫(yī)、更多的醫(yī)院開張、更多的場所被用來行醫(yī)。這就是說，假以時日，兩招并舉，看病不會難、也不會貴，尤其不會“又難又貴”地并存了那么多年！　　當(dāng)然，每個人關(guān)于市場經(jīng)濟(jì)的定義可以有所不同。譬如有人認(rèn)為，“看病花錢就是市場化”。這當(dāng)然也是可以的，因?yàn)楫吘怪皇嵌x的差別。于是，我在本系列評論里又提出一個問題：我國醫(yī)療服務(wù)的資源動員能力究竟如何？以此作為中心線索，我把醫(yī)療服務(wù)與改革開放以來我國居民的衣、食、住、行、用、通訊、教育、娛樂等方面的巨大變化相對照，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)是動員資源能力最差的部門之一，其根源不在天、不在地，就在既沒有認(rèn)真改革、也沒有大膽開放?！　∵@就帶出了書名提出的問題：病有所醫(yī)當(dāng)問誰？我的看法，要建立醫(yī)療的財(cái)務(wù)保障，更要建立醫(yī)療的服務(wù)保障。中國不是發(fā)達(dá)國家，早就動員并積累了大量高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)能力，所以那些地方的 “醫(yī)改”，主要就是改改財(cái)務(wù)保障——個人付、商業(yè)保險付、還是政府付。但中國的問題是雙重的：既有醫(yī)療服務(wù)由誰付賬的問題，更有如何動員更多資源進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的問題。以為我們這里僅僅只是一個醫(yī)療的財(cái)務(wù)保障問題，似乎解決了付費(fèi)困難，自動就有了提供醫(yī)療服務(wù)的保障，那可是食洋不化、錯把他鄉(xiāng)當(dāng)故鄉(xiāng)了。這一點(diǎn)，值得未來的“醫(yī)改”注意。

作者簡介

周其人，早年在黑龍江下鄉(xiāng)，其中在完達(dá)山狩獵七年半。1978年從農(nóng)村考人中國人民大學(xué)經(jīng)濟(jì)系。畢業(yè)后工作于中國社會科學(xué)院農(nóng)村研究所和國務(wù)院農(nóng)村發(fā)展研究中心發(fā)展研究所，在杜潤生先生指導(dǎo)下從事農(nóng)村改革發(fā)展的調(diào)查研究。1989年5月后在英國牛津大學(xué)、美國科羅拉多大學(xué)和芝加哥大學(xué)訪問學(xué)習(xí)。1991年秋進(jìn)入UCIA，后獲碩士和博士學(xué)位。1996年春季起，分別在北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心、中歐國際工商管理學(xué)院、浙江大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院、復(fù)旦大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院和長江商學(xué)院任教。作者的研究興趣包括：產(chǎn)權(quán)與合約，經(jīng)濟(jì)史，經(jīng)濟(jì)制度變遷理論，企業(yè)與市場組織，壟斷、管制與管制改革。

書籍目錄

序：真理總是具體的一、真是“市場化”惹的禍？這算哪門子“市場化”？醫(yī)療服務(wù)的資源動員“政府主導(dǎo)”恰是問題所在令人尷尬的“公立醫(yī)院”醫(yī)院甚于“招待所”天價醫(yī)藥費(fèi)損害他人嗎？醫(yī)療服務(wù)是開放最差的部門價格管制的重負(fù)“紅包”是與非藥的問題在哪里？國家藥監(jiān)局的教訓(xùn)相對價格至關(guān)緊要二、全盤公醫(yī)歷史夢全盤“公醫(yī)”是個夢不盡如人意的全盤公醫(yī)解讀赤腳醫(yī)生從赤醫(yī)到鄉(xiāng)醫(yī)歷史上的鄉(xiāng)村醫(yī)生．農(nóng)民缺醫(yī)少藥的原因批評里的教益重鄉(xiāng)豈能輕城乎？擺不平的城與鄉(xiāng)不開放焉能兼顧城鄉(xiāng)“中醫(yī)不姓中”的原因中醫(yī)與西醫(yī)的分又行醫(yī)資格的國家管制法外行醫(yī)的空間需求膨脹與供給障礙三、宿遷的啟示也談宿遷醫(yī)改（上）也談宿遷醫(yī)改（下）管辦合一是癥結(jié)所在宿遷醫(yī)改的普遍意義公共衛(wèi)生是政府首要責(zé)任“公用品”的正面與反面宿遷的醫(yī)院改制醫(yī)院本位論醫(yī)院改制不容回避營利醫(yī)院和非營利醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)考核非營利醫(yī)院以民辦為優(yōu)四、謹(jǐn)防事與愿違“包而不辦”是嚴(yán)重問題——以“英國醫(yī)療模式”為例惻隱之心的經(jīng)濟(jì)學(xué)社保的初衷錯得離譜的測算“人人享受衛(wèi)生保健”的限制條件醫(yī)改的唯一關(guān)鍵是堅(jiān)持改革附錄：對世界衛(wèi)生組織《和諧社會與健康：構(gòu)建惠及全民的中國衛(wèi)生保健體制》的評論意見

章節(jié)摘錄

這算哪門子“市場化”？差不多眾口一詞，國內(nèi)外不少專家都說，中國醫(yī)療衛(wèi)生亟待解決的種種問題是因?yàn)椤笆袌龌痹斐傻摹榱吮苊鉄o的放矢，先把我讀到的代表性言論舉證如下：2003年，香港中文大學(xué)教授王紹光撰文指出，中國公共衛(wèi)生形勢之所以惡化，“更主要的原因恐怕與我們改革總體思路中隱隱約約存在的兩種迷信有關(guān)”——其一是迷信經(jīng)濟(jì)增長，其二就是迷信市場。根據(jù)王文，“20世紀(jì)90年代以后，建立市場經(jīng)濟(jì)被確立為改革的目標(biāo)，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也逐步被推向市場”，而最后結(jié)果是，“中國的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域恐怕是世界上最市場化的之一”。①2005年，由葛延風(fēng)負(fù)責(zé)的國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組發(fā)表專項(xiàng)研究報(bào)告，在謳歌“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時期，中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成績非常突出”之余，該報(bào)告指證，中國自改革以來“醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的基本走向是商業(yè)化、市場化”，其消極后果“主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下”，而“問題的根源在于商業(yè)化、市場化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律”。②·同年，北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心李玲教授也發(fā)表文章，不加引證地重復(fù)上引王、葛等人發(fā)現(xiàn)的問題，即中國的高速經(jīng)濟(jì)增長“沒有直接帶來人們健康水平的提高”，且在投入增加的條件下，“醫(yī)療衛(wèi)生的績效反而下降”。李的解釋也如出一轍：“主要原因是政府失職和市場失靈。政府在改革的過程中對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展沒有明確的方向和目的。

編輯推薦

《病有所醫(yī)當(dāng)問誰》內(nèi)容豐富，論述透徹，具有很強(qiáng)的可讀性。現(xiàn)實(shí)條件約束了中國醫(yī)改的可及目標(biāo)，也約束了實(shí)現(xiàn)可及目標(biāo)的模式選擇和時間規(guī)劃。把天下五花八門的福利方案搬來容易，但要把人家的約束條件也搬來，就沒有那么容易了。中國醫(yī)改只能從自己的制約條件出發(fā)，才可能避免再次開出無望兌現(xiàn)的支票。

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