危重癥醫(yī)學(xué)

內(nèi)容概要

　　《全國高等學(xué)校規(guī)劃教材：危重癥醫(yī)學(xué)》將突出危重病醫(yī)學(xué)的多學(xué)科性特點(diǎn)，將從多角度對(duì)危重病醫(yī)學(xué)的相關(guān)問題進(jìn)行闡述，力求《全國高等學(xué)校規(guī)劃教材：危重癥醫(yī)學(xué)》能反映現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展，使讀者能獲得最新的知識(shí)，直接與科研對(duì)接。此外，還將突出對(duì)讀者科研能力和臨床能力的培養(yǎng)，在保證危重病醫(yī)學(xué)基本框架結(jié)構(gòu)的同時(shí)，結(jié)合本學(xué)科的發(fā)展史和重要研究對(duì)危重病醫(yī)學(xué)的重點(diǎn)、難點(diǎn)和熱點(diǎn)問題進(jìn)行啟發(fā)性的闡述，使讀者在閱讀的過程中逐漸形成良好的科研和臨床思維。

書籍目錄

第一篇 一般性問題 第一章 危重癥醫(yī)學(xué)概論 第一節(jié) 歷史發(fā)展 第二節(jié) ICU的分級(jí)、分類和組織運(yùn)行模式 第三節(jié) 專職ICU醫(yī)師及其培訓(xùn) 第四節(jié) ICU的醫(yī)療質(zhì)量 第五節(jié) CCM的發(fā)展 第六節(jié) 結(jié)語 第二章 ICU的建設(shè)與管理制度 第一節(jié) ICU的建設(shè)——ICU專家與建筑學(xué)家的通力合作 第二節(jié) ICu的管理——科學(xué)與人文的藝術(shù)結(jié)合 第三章 ICU生命終末期醫(yī)療及其倫理學(xué)問題 第一節(jié) ICU生命終末期醫(yī)療的現(xiàn)狀 第二節(jié) 提高生命終末期醫(yī)療質(zhì)量的措施 第三節(jié) 終末期醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià) 第四節(jié) 結(jié)語 第四章 加強(qiáng)醫(yī)療的安全性 第五章 危重癥的病情評(píng)估 第一節(jié) 危重病患者病情評(píng)估的一般原則 第二節(jié) 結(jié)語 第六章 危重癥的應(yīng)激反應(yīng) 第一節(jié) 應(yīng)激后神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng) 第二節(jié) 應(yīng)激后代謝改變 第三節(jié) 應(yīng)激后免疫炎癥反應(yīng) 第七章 ICU的院內(nèi)感染控制問題 第一節(jié) 院內(nèi)感染的發(fā)生率和危害 第二節(jié) 院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)因素，感染途徑和傳播途徑 第三節(jié) 早期發(fā)現(xiàn)、早期預(yù)防和控制 第四節(jié) 預(yù)防院內(nèi)感染的有效手段 第八章 兒科ICU特點(diǎn)和管理 第一節(jié) 兒科ICU的發(fā)展簡史 第二節(jié) 兒科ICU的特點(diǎn) 第三節(jié) 兒科（CIJ的管理 第四節(jié) 國內(nèi)兒科ICU面臨的問題與展望 第九章 心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇 第一節(jié) 概述和基本概念 第二節(jié) 心肺復(fù)蘇術(shù)的發(fā)展回顧 第三節(jié) 心肺腦復(fù)蘇技術(shù)與方法 第四節(jié) 心肺復(fù)蘇術(shù)展望 第十章 危重癥的感染與治療 第一節(jié) 病原學(xué)標(biāo)本的采集 第二節(jié) 社區(qū)獲得性重癥肺炎 第三節(jié) 醫(yī)院獲得性感染 第四節(jié) 免疫功能低下病人肺部感染 第五節(jié) 侵襲性真菌感染 第六節(jié) Sepsis 第七節(jié) 導(dǎo)管相關(guān)性感染 第八節(jié) ICU中病原微生物耐藥現(xiàn)狀與監(jiān)測(cè) 第九節(jié) 嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克抗菌藥物治療 第十一章 多器官功能障礙綜合征 第一節(jié) 概述及流行病學(xué)資料 第二節(jié) MODS的發(fā)病機(jī)制及病理生理變化 第三節(jié) MODS的臨床表現(xiàn)、診斷和治療 第四節(jié) MODS的病情嚴(yán)重度和預(yù)后評(píng)分系統(tǒng) 第十二章 靜脈血栓栓塞癥 第一節(jié) 靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素——判斷高?；颊叩幕A(chǔ) 第二節(jié) 靜脈血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)——認(rèn)識(shí)高危患者的初步 第三節(jié) PTE的診斷及病情嚴(yán)重度的判斷 第四節(jié) 靜脈血栓栓塞癥的治療’ 第十三章 血鈉和血鉀異常 第十四章 液體復(fù)蘇 第一節(jié) 概述 第二節(jié) 液體復(fù)蘇時(shí)液體的選擇 第三節(jié) 戰(zhàn)（創(chuàng)）傷休克早期的液體復(fù)蘇方法新進(jìn)展 第四節(jié) 嚴(yán)重感染和感染性休克早期液體復(fù)蘇治療 第五節(jié) 液體復(fù)蘇的目標(biāo)及監(jiān)測(cè)指標(biāo) 第六節(jié) 液體復(fù)蘇并發(fā)癥 第十五章 ICU病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療 第十六章 危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn) 第十七章 危重患者的護(hù)理 第十八章 中醫(yī)藥學(xué)與危重癥醫(yī)學(xué) 第一節(jié) 歷史 第二節(jié) 現(xiàn)狀 第三節(jié) 問題與展望 第二篇 系統(tǒng)及臟器功能監(jiān)測(cè)與支持 第十九章 呼吸系統(tǒng)障礙的監(jiān)測(cè)與支持 第一節(jié) 重癥病人的氧代謝障礙及監(jiān)測(cè) 第二節(jié) 酸堿平衡與血?dú)夥治?第三節(jié) 呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè) 第四節(jié) 壓力一容量曲線的臨床應(yīng)用 第五節(jié) 正壓機(jī)械通氣時(shí)的心肺交互作用 第六節(jié) 人工氣道的建立與管理 第七節(jié) 機(jī)械通氣的治療目的和應(yīng)用指征 第八節(jié) 有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣模式及評(píng)價(jià) 第九節(jié) 非常規(guī)呼吸支持技術(shù)的評(píng)價(jià) 第十節(jié) 肺外呼吸支持技術(shù) 第十一節(jié) 無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣技術(shù) 第十二節(jié) 機(jī)械通氣的撤離 第十三節(jié) 呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷 第十四節(jié) 急性肺損傷與急性呼吸窘迫綜合征 第十五節(jié) 危重哮喘的處理及機(jī)械通氣治療 第十六節(jié) 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣 第二十章 循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)與支持 第一節(jié) 體克的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 第二節(jié) 急性心力衰竭 第三節(jié) 體克的分類、病理生理學(xué)及治療策略 第四節(jié) 低血容量性休克 第五節(jié) 分布性休克 第六節(jié) 心源性休克的機(jī)械支持 第七節(jié) 急性冠脈綜合征的處理 第八節(jié) 嚴(yán)重心律失常的處理 第二十一章 腎臟功能障礙的監(jiān)測(cè)與支持 第一節(jié) 急性腎衰竭的定義、診斷和病理生理學(xué) 第二節(jié) 急性腎衰竭的監(jiān)測(cè)和預(yù)防 第三節(jié) 腎臟替代治療 第二十二章 血液系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與支持 第一節(jié) 凝血與纖溶功能的監(jiān)測(cè) 第二節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血 第三節(jié) 危重癥患者貧血與輸血問題 第四節(jié) 創(chuàng)傷出血 第二十三章 代謝與營養(yǎng)障礙的監(jiān)測(cè)與支持 第一節(jié) 基礎(chǔ)理論 第二節(jié) 營養(yǎng)狀況的監(jiān)測(cè) 第三節(jié) 危重癥的腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持 第四節(jié) 藥理營養(yǎng)素在危重癥的應(yīng)用 第五節(jié) 特殊疾病的營養(yǎng)支持 第六節(jié) 糖尿病相關(guān)危重癥 第七節(jié) 應(yīng)激性高血糖及血糖控制 第八節(jié) 其他內(nèi)分泌急癥 第二十四章 消化系統(tǒng)障礙的監(jiān)測(cè)與支持 第一節(jié) 上消化道大出血 第二節(jié) 急性肝功能衰竭 第三節(jié) 重癥急性胰腺炎 第四節(jié) 腹間隔室綜合征診斷與治療 第二十五章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙的監(jiān)測(cè)與支持 第一節(jié) 腦功能監(jiān)測(cè)與評(píng)估 第二節(jié) 腦死亡判定 第三節(jié) 顱內(nèi)高壓的處理 第四節(jié) 急性意識(shí)障礙的處理 第五節(jié) 癲癇持續(xù)狀態(tài)的診治及預(yù)防 第二十六章 創(chuàng)傷 第一節(jié) 創(chuàng)傷控制策略 第二節(jié) 多發(fā)傷與危重病 第二十七章 器官移植 第一節(jié) 腎移植圍術(shù)期處理 第二節(jié) 肝移植的圍術(shù)期處理 第三節(jié) 肺移植圍術(shù)期處理 第四節(jié) 心臟移植圍術(shù)期處理 第三篇 常用操作技市及附錄 第二十八章 常用操作技術(shù) 第一節(jié) Seldinger穿刺術(shù) 第二節(jié) 動(dòng)脈穿刺術(shù) 第三節(jié) 中心靜脈穿刺技術(shù) 第四節(jié) 肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管技術(shù) 第五節(jié) Picc0監(jiān)測(cè)技術(shù) 第六節(jié) 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù) 第七節(jié) 床邊臨時(shí)心臟起搏術(shù) 第八節(jié) 氣管插管術(shù) 第九節(jié) 經(jīng)皮氣管切開術(shù) 第十節(jié) 腹腔壓力監(jiān)測(cè) 中英文名詞索引

章節(jié)摘錄

版權(quán)頁：   插圖：    第四節(jié) ICU的醫(yī)療質(zhì)量 2000年，美國國家科學(xué)院發(fā)表了《人類會(huì)犯錯(cuò)誤：建立安全的醫(yī)療衛(wèi)生體系》（ To Err isHuman:Building a Safer Health System）的報(bào)告，指出美國每年可預(yù)防的醫(yī)療差錯(cuò)導(dǎo)致約98000人死亡，呼吁加快醫(yī)療安全文化的建設(shè)，包括強(qiáng)制性差錯(cuò)報(bào)告制度、質(zhì)量監(jiān)督和管理制度、建立評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行以證據(jù)為主的醫(yī)療指南、計(jì)算機(jī)醫(yī)囑管理等，全面改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 由于使用大量有創(chuàng)技術(shù)，患者病情危重且變化迅速，從接診到完成治療的時(shí)間很短，ICU是醫(yī)院中不良事件的高發(fā)區(qū)。任何一個(gè)現(xiàn)代ICU都應(yīng)當(dāng)主動(dòng)建立醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的體系和醫(yī)療安全的文化，主動(dòng)自我監(jiān)督，建立一套完整的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系需要確定醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)和方法，根據(jù)測(cè)量的結(jié)果制定改進(jìn)的措施并積極地執(zhí)行，最后評(píng)價(jià)實(shí)行措施后的結(jié)果。 一、目標(biāo)和方法 醫(yī)療活動(dòng)的最終目標(biāo)都是降低病死率，但是由于不同ICU病房收治的患者病種不同、病情的危重程度不同，因此單純病死率的高低不能判斷醫(yī)療質(zhì)量和安全性的好壞。將病情嚴(yán)重程度量化同時(shí)預(yù)測(cè)病死率，將實(shí)際病死率和預(yù)期病死率比較就可以評(píng)價(jià)ICU的醫(yī)療質(zhì)量，目前有多種不同的危重病評(píng)分系統(tǒng)來評(píng)價(jià)病人的嚴(yán)重程度。1981年建立的第一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)——急性生理和慢性健康評(píng)分（ Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）到現(xiàn)在已發(fā)表了4版，其中最常用的是第3版（ APACHEⅢ）。 另外一些最常推薦使用的質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)有：①患者中心靜脈導(dǎo)管感染率；②機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎發(fā)生率；③萬古霉素耐藥腸球菌感染發(fā)生率；④每個(gè)患者的并發(fā)癥發(fā)生率；⑤胃腸道出血發(fā)生率；⑥平均機(jī)械通氣天數(shù)；⑦平均ICU住院時(shí)間；⑧患者和（或）家屬滿意度。 二、措施和評(píng)價(jià) 采用洗手、嚴(yán)格無菌技術(shù)、用氯己定（雙氯苯雙胍己烷）消毒皮膚、用抗生素覆蓋中心導(dǎo)管、選擇鎖骨下靜脈插管等方法可以明顯降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。多個(gè)單一的方法如頭部抬高30°～45°、口腔清潔、縮短機(jī)械通氣時(shí)間、使用無創(chuàng)機(jī)械通氣等，都可以降低機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。循證醫(yī)學(xué)的方法對(duì)提高ICU的醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全非常重要，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定并實(shí)施規(guī)范（ Protocol）或指南（Guideline）已被證明可以改善危重癥患者預(yù)后。比如，應(yīng)用呼吸機(jī)撤離指南可以明顯減少機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。 把多種證明可以改善預(yù)后的方法集中在一起對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，被稱之為“集束化治療”（Bundle）。例如為改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量所制定的機(jī)械通氣集束化治療包括抬高頭部、每日喚醒、氣管插管拔出的評(píng)估、預(yù)防消化性潰瘍和預(yù)防深靜脈血栓。多中心的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）證明采用上述機(jī)械通氣集束化治療可以使機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的發(fā)生率降低44. 5%。全身性感染和感染性休克（ septic shock）是ICU中最常見的導(dǎo)致患者死亡的原因。2004年，多個(gè)國際危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)合成立了“提高全身性感染生存率運(yùn)動(dòng)”（Surviving Sepsis Campaign）的國際組織，推薦使用以證據(jù)為基礎(chǔ)的兩個(gè)集束化治療指南：①6小時(shí)復(fù)蘇指南；②24小時(shí)管理指南。其目標(biāo)是用5年時(shí)間將全身性感染的病死率降低25%。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)也制定了部分醫(yī)療指南，由于缺乏國內(nèi)RCT的研究結(jié)果，多采用國外的研究數(shù)據(jù)。因此，能否提高ICU的醫(yī)療質(zhì)量和改善患者預(yù)后還有待觀察。 另外，應(yīng)用信息技術(shù)也能夠改善ICU的醫(yī)療質(zhì)量，如電子病歷、電子醫(yī)囑和計(jì)算機(jī)指導(dǎo)的醫(yī)療干預(yù)是防止醫(yī)療差錯(cuò)的重要手段。將全部臨床信息整合到計(jì)算機(jī)里有助于病例分析、科研統(tǒng)計(jì)和預(yù)防差錯(cuò)，也可以成為醫(yī)學(xué)教育的工具。為此，一些民間組織，如Leapfrog Group，推薦醫(yī)院和ICU盡快使用電子醫(yī)囑和電子處方以減少醫(yī)療錯(cuò)誤。但是計(jì)算機(jī)系統(tǒng)軟件設(shè)計(jì)若存在的問題可以造成醫(yī)療質(zhì)量和效率下降，甚至增加患者的危險(xiǎn)。故計(jì)算機(jī)系統(tǒng)不能保證ICU的效率、質(zhì)量和患者的安全，仍需要建立有效質(zhì)量管理體系和過程。

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