肺部感染性疾病病例析評

內(nèi)容概要

《肺部感染性疾病病例析評》以臨床病例為基礎(chǔ)，探討肺部感染性疾病領(lǐng)域共同關(guān)注的一些問題，如病原學(xué)診斷、抗菌藥物合理應(yīng)用(尤其是經(jīng)驗性抗菌治療的恰當選擇與使用)、特殊病原體感染等，供初、中級臨床內(nèi)科醫(yī)師學(xué)習(xí)參考。

書籍目錄

第一章  革蘭陽性細菌感染
  第一節(jié)  肺炎鏈球菌膿毒血癥
    發(fā)熱、頭痛1天
    述評：肺炎鏈球菌感染
  第二節(jié)  金黃色葡萄球菌肺炎
    一、咯血1個月，伴發(fā)熱1周
    二、右髖部疼痛8天，加重伴咳嗽、發(fā)熱6天
    三、高熱4天，頭痛2天
    四、胸痛1天，加重2小時
    五、發(fā)熱伴咳嗽、咳痰3天
    六、高熱、咳嗽、咳痰3周
    述評：甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)的治療  
  第三節(jié)  腸球菌肺炎
    一、發(fā)熱、咳嗽2周，呼吸困難3天
    二、咳嗽伴高熱——多次調(diào)整抗感染藥物，有效后又高熱
    述評：腸球菌肺炎
  第四節(jié)  肺諾卡菌病和肺放線菌病
    一、發(fā)熱、咳嗽、咳痰4個月，加重伴胸痛1個月
    二、腎移植術(shù)后9個月余，發(fā)熱、咳嗽3個月，頭痛、發(fā)作性意識喪失1個月  
    三、間斷左胸背部疼痛10個月，咳嗽2個月，伴發(fā)熱1個月余
    四、咳嗽、咯血，左肺占位病變
    述評：肺放線菌病與肺諾卡茵病
    革蘭陽性細菌感染綜合述評
第二章  革蘭陰性細菌感染
  第一節(jié)  肺炎克雷伯菌肺炎
    一、住院期間出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱
    二、反復(fù)發(fā)熱伴咳嗽、咳痰
    述評：產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌
  第二節(jié)  銅綠假單胞菌肺炎
    一、反復(fù)咳嗽、咳痰40余年，活動后氣短10年，加重2天
    二、反復(fù)咳嗽、咳痰12年，再發(fā)加重
    三、纖維喉鏡檢查后膿痰、發(fā)熱，2周后癥狀反復(fù)伴痰血
    四、慢性咳喘8年，加重伴下肢水腫10天
    述評：銅綠假單胞茵感染
  第三節(jié)  不動桿菌肺炎
    一、一例泛耐藥鮑曼不動桿菌肺部感染抗生素治療的啟迪
    二、反復(fù)咳嗽、咳痰20年，氣促10年，加劇5天
    三、發(fā)熱，咳痰，呼吸困難1個月
    四、上腹疼痛10小時
    五、反復(fù)咳嗽、咳痰30余年，加重伴呼吸困難20天
    六、氣管插管術(shù)后灰白膿痰3天
    七、反復(fù)發(fā)熱、寒戰(zhàn)5個月
    八、咳嗽、咳痰、喘憋8個月，意識障礙1小時
    述評：不動桿菌肺部感染診斷和治療的幾個問題
  第四節(jié)  嗜麥芽窄食單胞菌肺炎
    一、咳嗽及食欲下降1周
    二、反復(fù)發(fā)熱，喘息
    述評：嗜麥芽窄食單胞菌感染
  第五節(jié)  少見革蘭陰性菌肺炎
    一、胸悶、氣急漸加重3小時
    二、司徒普羅威登斯菌致多部位感染一例報道
    三、長期腎替代治療后精神差、白細胞計數(shù)高
    四、發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難
    五、發(fā)熱、咳嗽1個月，左手膿腫20天，呼吸困難1天，雙肺滲出性病變
    述評：少見革蘭陰性菌的認識與治療對策
  第六節(jié)  多微生物肺炎
    一、反復(fù)咳嗽、咳痰20余年，氣促10余年，再發(fā)加重1周
    二、反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促30余年，加重伴雙下肢水腫10余天
    三、反復(fù)咳嗽、咳痰20年，氣促5年，加重1個月
    四、右肺癌化療后骨髓抑制，肺部多種病菌混合感染
    五、反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息20年，加重12天
    六、神志不清伴嘔吐，并出現(xiàn)四肢抽搐，機械通氣治療
    七、咳嗽、咳痰伴喘息，抗生素和激素治療病情惡化
    述評：多微生物混合感染
第三章  真菌感染
第四章  其他感染和類感染
編后記

章節(jié)摘錄

版權(quán)頁：   插圖：    【討論】 COPD急性加重多和感染有關(guān)，尤其是細菌感染。臨床上大多數(shù)情況是初始治療時病原菌尚未明確而先行經(jīng)驗治療，然后依據(jù)藥敏試驗結(jié)果做相應(yīng)調(diào)整。初始的經(jīng)驗治療非常重要?？股剡x擇是否恰當，對COPD患者病情的發(fā)展和預(yù)后有很重要的影響。COPD并發(fā)感染后常見的致病菌是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、軍團菌、支原體、衣原體等。常繼發(fā)于呼吸道病毒感染。因此，初始治療應(yīng)選用針對以上病原體敏感的抗生素。應(yīng)引起注意的是，COPD感染同一般的社區(qū)肺炎的病原體有所不同；COPD的社區(qū)感染中革蘭陰性菌的感染很常見，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬及不動桿菌等，特別是合并支氣管擴張者：銅綠假單胞菌的感染亦很常見，在選擇抗生素時應(yīng)給予注意。 經(jīng)驗用藥3天后應(yīng)對療效進行初步的評價。如患者癥狀減輕，血氣分析好轉(zhuǎn)，肺內(nèi)噦音減少，意識好轉(zhuǎn)，說明抗感染有效，可維持初始治療，不必更改。否則應(yīng)考慮原抗生素不敏感或合并未被已用抗生素覆蓋的細菌感染，要及時進行調(diào)整。同時，在住院治療過程中，由于廣譜抗生素運用和院內(nèi)感染的發(fā)生，病原體可能變遷，因此，在治療過程中對病原體的密切隨訪非常重要。 在本病例中，患者入院后，根據(jù)指南推薦，患者有基礎(chǔ)疾病和結(jié)構(gòu)性肺病，選用莫西沙星及頭孢哌酮／舒巴坦聯(lián)合經(jīng)驗性抗感染，病情有一過性緩解，后患者出現(xiàn)氣喘加劇，考慮合并院內(nèi)感染的可能性，并根據(jù)痰涂片結(jié)果調(diào)整用藥?？墒?，根據(jù)經(jīng)驗性用藥調(diào)整的所謂“大萬能”[氟康唑（大扶康）+萬古霉素+亞胺培南／西司他?。ㄌ┠埽并不萬能，患者癥狀改善不明顯。病原學(xué)檢測使得該患者治療出現(xiàn)轉(zhuǎn)機。確診肺部多重耐藥的鮑曼不動桿菌感染及曲霉病臨床診斷后，針對致病菌用藥的靶向治療使患者癥狀在短時間內(nèi)出現(xiàn)緩解，并且影像學(xué)吸收理想。在本病例中，2次痰培養(yǎng)均見到煙曲霉生長。但是，鑒于患者病情重、年齡大，患者家屬拒絕有創(chuàng)性檢查，未能獲得曲霉病的病理學(xué)依據(jù)。 鮑曼不動桿菌是G—條件致病菌，是院內(nèi)感染的常見細菌，常對β—內(nèi)酰胺抗生素耐藥，常見的耐藥機制：產(chǎn)生水解酶，青霉素結(jié)合蛋白改變，自身結(jié)構(gòu)及孔蛋白數(shù)量改變，外排泵活性增強。頭孢哌酮鈉／舒巴坦等含舒巴坦制劑，對鮑曼不動桿菌有良好療效，其主要機制：舒巴坦能與細菌產(chǎn)生的β—內(nèi)酰胺酶不可逆結(jié)合，增強主藥效果；舒巴坦與青霉素結(jié)合蛋白（PBP2）結(jié)合，起直接殺菌作用。多篇文獻證實舒巴坦制劑與米諾環(huán)素聯(lián)用對多重耐藥不動桿菌有良好療效。

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