專科醫(yī)師培訓(xùn)指南

前言

目前在國(guó)際上，完整的醫(yī)學(xué)教育體系一般包括醫(yī)學(xué)本科教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育三個(gè)階段。其中畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育包括普通專科醫(yī)師培訓(xùn)和亞?？漆t(yī)師培訓(xùn)兩個(gè)階段，前者旨在使受訓(xùn)者獲得二級(jí)學(xué)科臨床醫(yī)師（如內(nèi)科、外科等）所必需的專業(yè)知識(shí)和臨床技能，后者是在前者的基礎(chǔ)上培養(yǎng)三級(jí)學(xué)科專業(yè)醫(yī)生（如內(nèi)科的呼吸、心血管、消化科等以及外科的普通外科、骨科、泌尿外科及神經(jīng)外科等）。相對(duì)于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育起步較晚，直到近年才逐漸開(kāi)始建立專科醫(yī)師培訓(xùn)制度。如何進(jìn)一步促進(jìn)?？漆t(yī)師培訓(xùn)科學(xué)化、規(guī)范化，提高?？漆t(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量是值得深入探討的課題之一。本書編者單位廣東醫(yī)學(xué)院附屬陳星海醫(yī)院一直為臨床本科教學(xué)醫(yī)院，同時(shí)具有十余年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持以病例討論的形式培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床診療思維。目前，該院也是廣東省首批?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地。本書所選病例均為近幾年來(lái)該院的普通內(nèi)科收治的一些疑難特殊病例，對(duì)一部分病例采取了當(dāng)今流行的“step by step”（循序漸進(jìn)）的討論形式，將臨床醫(yī)生在診斷一個(gè)具體病例時(shí)提出問(wèn)題、解決問(wèn)題的過(guò)程清晰地展現(xiàn)在讀者面前，然后再做進(jìn)一步觀察和檢查，再行分析思考，步步逼近，最終明確診斷。是一種縱向連貫的思維模式，真實(shí)反映出臨床思維程序和操作步驟。本書在內(nèi)容和宗旨上有許多創(chuàng)新之處：①整體醫(yī)療質(zhì)量提高，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)降低、醫(yī)療糾紛減少。由于不問(wèn)斷地進(jìn)行病例討論，使每位醫(yī)生在工作中注重理論與實(shí)際相聯(lián)系，基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合。大家通過(guò)討論，從不同的臨床角度，不同的學(xué)科側(cè)面，不同的資歷和經(jīng)驗(yàn)層面，集思廣益，相互交流，取得共同認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一臨床診療徑路，從而使醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。②醫(yī)患雙方共贏：通過(guò)大討論使疑難病患者及時(shí)得到了正確的診治，使參與醫(yī)生的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能的基本功底和嚴(yán)格、嚴(yán)密、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)術(shù)水平得以提高。③激發(fā)在培醫(yī)生的進(jìn)取精神，促進(jìn)了年長(zhǎng)醫(yī)生的知識(shí)更新。病例討論址一個(gè)學(xué)術(shù)交流和展示自我知識(shí)的平臺(tái)，在培醫(yī)生要發(fā)言，就要查閱資料，并結(jié)合實(shí)際作闡述分析；資深醫(yī)生要總結(jié)、點(diǎn)評(píng)，就要檢索文獻(xiàn)，薈萃分析，與時(shí)俱進(jìn)。營(yíng)造了一個(gè)探索、求知、和諧的學(xué)術(shù)氛圍，打造了一支學(xué)習(xí)型的醫(yī)生隊(duì)伍。④彌補(bǔ)了當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育缺陷，是對(duì)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育模式的一種創(chuàng)新。近二十年來(lái)由于高等醫(yī)學(xué)院校的連年擴(kuò)招使得畢業(yè)生和實(shí)習(xí)生增多，醫(yī)院資源不足，教學(xué)質(zhì)量難以保證，年輕醫(yī)生也得不到規(guī)范化系統(tǒng)培訓(xùn)。

內(nèi)容概要

　　《專科醫(yī)師培訓(xùn)指南：內(nèi)科病例討論》在內(nèi)容和宗旨上有許多創(chuàng)新之處：①整體醫(yī)療質(zhì)量提高，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)降低、醫(yī)療糾紛減少。由于不問(wèn)斷地進(jìn)行病例討論，使每位醫(yī)生在工作中注重理論與實(shí)際相聯(lián)系，基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合。大家通過(guò)討論，從不同的臨床角度，不同的學(xué)科側(cè)面，不同的資歷和經(jīng)驗(yàn)層面，集思廣益，相互交流，取得共同認(rèn)識(shí)，統(tǒng)一臨床診療徑路，從而使醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。②醫(yī)患雙方共贏：通過(guò)大討論使疑難病患者及時(shí)得到了正確的診治，使參與醫(yī)生的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能的基本功底和嚴(yán)格、嚴(yán)密、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)術(shù)水平得以提高。③激發(fā)在培醫(yī)生的進(jìn)取精神，促進(jìn)了年長(zhǎng)醫(yī)生的知識(shí)更新。病例討論址一個(gè)學(xué)術(shù)交流和展示自我知識(shí)的平臺(tái)，在培醫(yī)生要發(fā)言，就要查閱資料，并結(jié)合實(shí)際作闡述分析；資深醫(yī)生要總結(jié)、點(diǎn)評(píng)，就要檢索文獻(xiàn)，薈萃分析，與時(shí)俱進(jìn)。營(yíng)造了一個(gè)探索、求知、和諧的學(xué)術(shù)氛圍，打造了一支學(xué)習(xí)型的醫(yī)生隊(duì)伍。④彌補(bǔ)了當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育缺陷，是對(duì)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育模式的一種創(chuàng)新。近二十年來(lái)由于高等醫(yī)學(xué)院校的連年擴(kuò)招使得畢業(yè)生和實(shí)習(xí)生增多，醫(yī)院資源不足，教學(xué)質(zhì)量難以保證，年輕醫(yī)生也得不到規(guī)范化系統(tǒng)培訓(xùn)。

書籍目錄

病例1 發(fā)熱10天——急性病毒性上呼吸道感染病例2 咽痛、干咳伴頭暈、乏力10余天，加重3天——艾滋病合并卡氏肺囊蟲肺炎病例3 咳嗽1個(gè)月余、左下肺大片滲出病灶原因待查——支氣管結(jié)核病例4 左側(cè)胸痛7天，伴胸悶2天——結(jié)核性胸腔積液病例5 反復(fù)右上腹痛3個(gè)月，加重伴右腰部痛4天——結(jié)核性胸膜炎并胸椎結(jié)核病例6 反復(fù)咳嗽、氣促10年余，伴呼吸困難2小時(shí)——疑診慢性阻塞性肺疾病并張力性氣胸病例7 乏力、下肢水腫伴納差1個(gè)月，加重伴嘔吐半天——慢性阻塞性肺疾病并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病例8 反復(fù)咳嗽10年，氣促6年，伴右足母趾淤黑7天——慢性阻塞性肺疾病并閉塞性周圍動(dòng)脈硬化癥病例9 反復(fù)咳、喘20余年，再發(fā)1天，加重半小時(shí)——支氣管哮喘(急性發(fā)作期，危重)病例10 反復(fù)氣喘20余年，再發(fā)1天，加重半小時(shí)——重癥哮喘病例11 反復(fù)咳嗽、咳痰、氣促10余年，再發(fā)1周——疑診嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎病例12 摔倒致下頜受傷，伴頭暈1小時(shí)——肺栓塞病例13 暈厥2次——疑診肺栓塞病例14 間斷咳嗽8年，面黃、眼黃1年余——疑診家族性肺動(dòng)脈高壓病例15 消瘦、盜汗、右眼視力下降、淋巴結(jié)腫大——結(jié)節(jié)病病例16 反復(fù)咳嗽、氣促10余年，加重20余天——原發(fā)性氣管．支氣管淀粉樣變病例17 反復(fù)咳嗽、氣促4年，加重5天——復(fù)發(fā)性多軟骨炎病例18 發(fā)熱、咳嗽伴皮疹3個(gè)月余——肺癌病例19 左胸痛、胸腔積液查因——胸膜間皮瘤病例20 咳嗽、咯血2天，加重半天——彌漫性肺泡出血綜合征病例21 反復(fù)咳嗽、氣促、咯血4年，再發(fā)10余天——疑診甲狀腺癌并上氣道梗阻病例22 反復(fù)咳嗽、咳痰5年，伴氣促1個(gè)月——支氣管異物并右下肺阻塞性肺炎病例23 反復(fù)頭痛7年，再發(fā)伴心悸、胸悶、氣促半個(gè)月——疑診高血壓并多發(fā)腎囊腫病例24 活動(dòng)后心悸、氣促2個(gè)月，加重伴腹脹3天——腎實(shí)質(zhì)性高血壓病例25 間斷胸悶、胸痛5天，加重1小時(shí)——急性心肌梗死、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征合并高血壓病例26 反復(fù)心悸、胸悶4年，伴氣促2年，再發(fā)4天——冠心病、心功能不全合并焦慮狀態(tài)病例27 反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，心悸、氣促1天——擴(kuò)張型心肌病病例28 胸痛、胸悶2小時(shí)，腹痛半小時(shí)——疑診主動(dòng)脈夾層病例29 反復(fù)下肢水腫伴面色蒼白1年——食管黏膜撕裂并出血、缺鐵性貧血病例30 陣發(fā)性上腹痛2周——十二指腸降段及水平段憩室病例31 間斷腹痛半月余，解黑便3天——小腸憩室并出血病例32 口干、多飲、多尿2年，納差、上腹痛2天——腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征病例33 反復(fù)嘔吐、腹瀉3個(gè)月余，雙下肢水腫1周——克羅恩病病例34 反復(fù)腹痛3年，加重1周——疑診功能性腹痛病例35 納差、乏力、尿黃1個(gè)月余，加重10天——酒精性肝病合并低鉀血癥病例36 反復(fù)腹脹半年，再發(fā)1周——肝豆?fàn)詈俗冃圆⒏斡不Т鷥斊诓±?7 右下肢水腫2個(gè)月余，眼黃、尿黃1個(gè)月余——疑診深靜脈血栓形成并急性膽管炎病例38 左上腹疼痛2天，加重3小時(shí)——膽道梗阻、化膿性膽管炎病例39 腹痛10余天——以胰腺炎為首發(fā)表現(xiàn)的膽管癌病例40 間斷性黑便1個(gè)月——壺腹周圍癌病例41 氣促伴胸悶、惡心、上腹不適半天——疑診以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)的重癥胰腺炎病例42 下肢、顏面水腫1個(gè)月，尿少1周——腎病綜合征病例43 反復(fù)胸悶、氣促3年余，再發(fā)伴腹脹4天——多囊腎合并酒精性心肌病病例44 反復(fù)咳嗽、咳痰3年，加重伴氣促5天——營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血病例45 胸痛2個(gè)月，加重伴胸骨上段包塊1個(gè)月——非霍奇金淋巴瘤病例46 反復(fù)頭暈2年，再發(fā)2天——疑診抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征病例47 高處跌下致左大腿流血、下肢活動(dòng)受限1小時(shí)——腦耗鹽綜合征病例48 納差、精神恍惚2天——高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征病例49 全身水腫2個(gè)月——系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例50 反復(fù)發(fā)熱，面部紅斑，白細(xì)胞減少，大量蛋白尿——系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡腎炎病例51 發(fā)現(xiàn)三系減少1個(gè)月，雙下肢水腫半月——系統(tǒng)性紅斑狼瘡病例52 反復(fù)四肢關(guān)節(jié)痛10余年，加重伴發(fā)熱4天——成人Still病病例53 頭暈、乏力2天，嘔吐1天——急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病病例54 昏迷1小時(shí)——心力衰竭合并急性腦梗死病例55 神志不清半天——高血糖高滲狀態(tài)合并大面積腦梗死病例56～58 青年人腦卒中病例59 畏寒、發(fā)熱伴惡心、嘔吐1周，下腹痛1天——腦膜炎病例60 發(fā)熱、頭痛伴嘔吐3天，神志模糊6小時(shí)——腦膿腫病例61 左側(cè)肢體乏力20余天——疑診腦膿腫病例62 反復(fù)雙眼視力下降16年，左下肢活動(dòng)障礙3天——疑診多發(fā)性硬化病例63 自縊、昏迷、小便失禁1小時(shí)——自縊、缺血缺氧性腦病、繼發(fā)性癲癇病例64 言語(yǔ)不清伴吞咽嗆咳2個(gè)月余，加重10余天——重癥肌無(wú)力病例65 頭暈伴全身乏力4天——家族性周期性癱瘓病例66 納差、乏力、消瘦4個(gè)月，胸悶、氣促1個(gè)月余——抑郁癥病例67 抽搐、不省人事20分鐘——毒鼠強(qiáng)中毒

章節(jié)摘錄

插圖：陳鐘欣主治醫(yī)師：結(jié)合臨床表現(xiàn)及雙下肢動(dòng)靜脈彩超結(jié)果，本例診斷為“閉塞性周圍動(dòng)脈硬化癥”基本明確。周圍動(dòng)脈病的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，可導(dǎo)致下肢或上肢動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，是全身動(dòng)脈粥樣硬化的一部分。本病表現(xiàn)為肢體缺血癥狀與體征，多數(shù)在60歲后發(fā)病，男性明顯多于女性，在美國(guó)大于70歲人群的患病率大于5％。本病是多因素疾病，病因尚不完全清楚，以下易患因素應(yīng)引起充分關(guān)注并應(yīng)予防治：吸煙使發(fā)病增加2～5倍，糖尿病使發(fā)病增加2～4倍，影響遠(yuǎn)端血管以脛、腓動(dòng)脈更多，也較多發(fā)展至壞疽而截肢。血脂異常、高血壓和高半胱氨酸血癥也可致發(fā)病增加且病變廣泛易鈣化。纖維蛋白、c反應(yīng)蛋白增高也易增加發(fā)病。主要和典型的癥狀是間歇性跛行和靜息痛，肢體運(yùn)動(dòng)后引發(fā)局部疼痛、緊束、麻木或無(wú)力，停止運(yùn)動(dòng)后即緩解為特點(diǎn)。疼痛部位常與病變血管相關(guān)，臀部、髖部及大腿疼痛導(dǎo)致的間歇性跛行常提示主動(dòng)脈部分阻塞。臨床最多見(jiàn)的小腿疼痛性間歇性跛行常為股、胭動(dòng)脈狹窄。踝、趾?jiǎn)栃怎诵袆t多為脛、腓動(dòng)脈病變，病變進(jìn)一步加重以致血管閉塞時(shí)，可出現(xiàn)靜息痛。本病體征：①狹窄遠(yuǎn)端的動(dòng)脈搏動(dòng)消失、狹窄部位可聞收縮期雜音，若遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)形成不良致舒張壓很低則可為連續(xù)性雜音。②患肢溫度較低及營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚薄、亮、蒼白，毛發(fā)稀疏，趾甲增厚，嚴(yán)重時(shí)有水腫、壞疽與潰瘍。③肢體位置改變測(cè)試，肢體自高位下垂到膚色轉(zhuǎn)紅時(shí)間大于10秒和表淺靜脈充盈時(shí)間大于15秒，提示動(dòng)脈有狹窄及側(cè)支形成不良，反之，肢體上抬60。角，若在60秒內(nèi)膚色轉(zhuǎn)白也提示有動(dòng)脈狹窄。各種動(dòng)脈硬化的共同特點(diǎn)是動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔縮小，動(dòng)脈粥樣硬化的特點(diǎn)是受累動(dòng)脈的病變從內(nèi)膜開(kāi)始，先后有多種病變并存，包括局部有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積累、纖維組織增生和鈣化沉著形成斑塊，并有動(dòng)脈中層的逐漸退變，繼發(fā)性病變尚有斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂及局部血栓形成。李志波主治醫(yī)師：該患者目前診斷為“①慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢?；②慢性肺源性心臟?。ㄊТ鷥斊冢?；③高血壓3級(jí)；④閉塞性周圍動(dòng)脈硬化癥；⑤膽囊結(jié)石；⑥左腎囊腫”基本明確。該患者既往有“高血壓、慢性阻塞性肺疾病”病史多年，有長(zhǎng)期嗜煙史，LDL-C偏高，多種因素共同作用導(dǎo)致了閉塞性周圍動(dòng)脈硬化癥的發(fā)生；而長(zhǎng)期缺氧狀態(tài)下導(dǎo)致低氧代謝存在，增加乳酸的積聚加重疼痛。建議復(fù)查雙下肢血管彩超檢查；有條件可作下肢動(dòng)脈造影，為手術(shù)或介入治療提供直接依據(jù)。針對(duì)該患者的“閉塞性周圍動(dòng)脈硬化癥”，可先予內(nèi)科保守治療，使用抗血小板聚集藥物、血管擴(kuò)張劑及抗凝等治療；同時(shí)應(yīng)予控制血壓、調(diào)脂、物理治療、加強(qiáng)患肢護(hù)理（如清潔、保濕、防外傷等）及對(duì)癥支持等綜合治療；應(yīng)密切觀察患者下肢血運(yùn)情況，若無(wú)改善應(yīng)及時(shí)請(qǐng)外科會(huì)診考慮截肢治療。

編輯推薦

《?？漆t(yī)師培訓(xùn)指南:內(nèi)科病例討論》是由人民衛(wèi)生出版社出版的。

圖書封面

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