視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)治療

前言

這本書涉及成人“特發(fā)性”視網(wǎng)膜脫離的外科治療。臨床最常見脫離類型是由視網(wǎng)膜裂孔（破裂）引起的，合并玻璃體后脫離的自發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。這些視網(wǎng)膜脫離在缺乏確切病理變化的情況下突然發(fā)生，但是有一促進(jìn)因素，如近視。而玻璃體后脫離是年齡改變的相關(guān)結(jié)果，由于這個(gè)原因，這些特發(fā)性視網(wǎng)膜脫離有時(shí)被稱作“老年一近視性”脫離。白內(nèi)障手術(shù)后被觀察到的視網(wǎng)膜脫離從臨床表現(xiàn)和手術(shù)方式上都與老年.近視性脫離少有區(qū)別，因此歸于其中。在人工晶體眼的視網(wǎng)膜脫離中，玻璃體后脫離被普遍認(rèn)為不再是由老化引起，而是晶狀體手術(shù)的結(jié)果。由于協(xié)調(diào)和清晰度的問題，在這本書中沒有談及超出特發(fā)性視網(wǎng)膜脫離臨床范圍的視網(wǎng)膜脫離：如兒童視網(wǎng)膜脫離、創(chuàng)傷性或繼發(fā)于眼球病變諸如糖尿病、遺傳性血紅蛋白病、葡萄膜炎和病毒性視網(wǎng)膜炎的脫離。要實(shí)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離復(fù)位的手術(shù)不困難。手術(shù)的成功大部分取決于手術(shù)流程的選擇。這個(gè)流程按不同時(shí)段計(jì)算，如果合理應(yīng)用，應(yīng)該得到視網(wǎng)膜復(fù)位的結(jié)果。流程的選擇首先取決于脫離類型的臨床分析（手術(shù)應(yīng)該適合于任何解剖狀況），其次取決于對(duì)效果的預(yù)測(cè)和不同手術(shù)時(shí)段的風(fēng)險(xiǎn)，因而存在一些取舍。實(shí)際上，好幾種方法可以將視網(wǎng)膜復(fù)位，但卻可能讓年輕的手術(shù)醫(yī)師感到困惑。怎樣選擇這種方法而不是其他的？正是外科治療的難點(diǎn)。這本書的目的不僅是展示外科技術(shù)，也是要使人理解進(jìn)行每個(gè)動(dòng)作的原因。同時(shí)，在不同手術(shù)時(shí)段的說明后，陳述最常見的臨床情況并特別指出手術(shù)程序。近十年內(nèi)眼手術(shù)的建立和普及使它變得容易和可行。由于可以“直接”觀察脫離和進(jìn)行復(fù)位后分階段地隨訪觀察，對(duì)年輕的手術(shù)者來說，與外眼手術(shù)或外路手術(shù)相比，內(nèi)眼手術(shù)似乎更簡(jiǎn)單。與會(huì)延遲復(fù)位的外眼手術(shù)不同，它似乎也更讓人放心，因?yàn)樗鼤?huì)達(dá)到視網(wǎng)膜的術(shù)中復(fù)位。然而，不要忘記外眼手術(shù)在較好地運(yùn)用的情況下以較少的費(fèi)用、低的復(fù)發(fā)率治愈了大量的視網(wǎng)膜脫離，這是大部分著作慣于介紹仍保留了所有適應(yīng)證的外眼手術(shù)的原因。

內(nèi)容概要

本書是“手術(shù)技巧圖譜系列”之一，全書共分7個(gè)章節(jié)，主要對(duì)視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)治療的基礎(chǔ)知識(shí)作了介紹，具體內(nèi)容包括外眼手術(shù)的基礎(chǔ)程序、外眼手術(shù)的并發(fā)癥、根據(jù)視網(wǎng)膜脫離臨床形態(tài)確定外眼手術(shù)方式、內(nèi)眼手術(shù)術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥等。該書可供各大專院校作為教材使用，也可供從事相關(guān)工作的人員作為參考用書使用。

作者簡(jiǎn)介

作者：（法國(guó)）喬沃德（Dominique Chauvaud） 譯者：李琦 張成志

書籍目錄

第一章術(shù)前小結(jié)
問診
視網(wǎng)膜脫離的現(xiàn)病史
既往史
視覺功能和感光功能的檢查
視功能情況
可測(cè)但已減弱的視力
不可測(cè)的視力
預(yù)后功能
前段活組織顯微鏡檢查
后段活組織顯微鏡檢查
視網(wǎng)膜脫離的局部狀態(tài)
裂孔查找
黃斑檢查
增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變
視網(wǎng)膜玻璃體增生的分類
視網(wǎng)膜下增生
視網(wǎng)膜脫離示意插圖
PVR：視網(wǎng)膜脫離的病史和慢性視網(wǎng)膜脫離
手術(shù)治療方法的選擇：外眼手術(shù)或內(nèi)眼手術(shù)
激光療法或外科手術(shù)：亞臨床脫離
急診程度
B超檢查的適應(yīng)證
未發(fā)現(xiàn)裂孔的情況
眼內(nèi)屈光介質(zhì)混濁的情況
眼軸長(zhǎng)度的測(cè)量
麻醉方式的選擇
麻醉師的角色
……
第二章外眼手術(shù)的基礎(chǔ)程序
第三章外眼手術(shù)的并發(fā)癥
第四章根據(jù)視網(wǎng)膜脫離臨床形態(tài)確定外眼手術(shù)方式
第五章內(nèi)眼手術(shù)
第六章內(nèi)眼手術(shù)術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥
第七章持續(xù)眼內(nèi)填充的僚本概念，適應(yīng)證和管理

章節(jié)摘錄

插圖：功能性恢復(fù)很差的第一個(gè)原因是手術(shù)前黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脫離拖延時(shí)間過長(zhǎng)，這就導(dǎo)致了視錐細(xì)胞和色素上皮不可逆轉(zhuǎn)的惡化。在活組織顯微鏡檢查下，黃斑呈現(xiàn)色素和萎縮變性，有時(shí)會(huì)帶有不明顯的椒鹽狀外觀。除了差劣的視力外，經(jīng)常還存在視物變形，而且有時(shí)是中心微型暗點(diǎn)及旁中心的視野缺省。視覺恢復(fù)差也是由于與黃斑脫離時(shí)間無關(guān)的黃斑惡化所致。它可能與繼發(fā)于色素萎縮大瘢痕有關(guān)，這種大瘢痕是手術(shù)時(shí)未處理的術(shù)中黃斑血腫留下的；另外它也可能與黃斑囊樣水腫有關(guān)，這種黃斑囊樣水腫有時(shí)在手術(shù)前就存在；最后，它可能與視網(wǎng)膜前膜或者黃斑皺褶有關(guān)。繼發(fā)于視網(wǎng)膜脫離或黃斑皺褶的黃斑前膜這些繼發(fā)性的黃斑前膜是位于黃斑上的最小的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變，由于不太強(qiáng)的切線方向牽引而導(dǎo)致的脫離復(fù)發(fā)（圖3.3 ）。這些膜在視網(wǎng)膜復(fù)位后產(chǎn)生，出現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月到幾個(gè)月。它們通過新的特征表現(xiàn)，這些特征在術(shù)后剛開始時(shí)還不具有，也就是主要是通過視物變形和明顯的視物模糊表現(xiàn)出來的。在眼底，它們呈現(xiàn)出比原發(fā)f生黃斑前膜更厚的黃斑前膜。這些膜的切除一經(jīng)診斷就要施行，以利于最好地恢復(fù)視覺功能。視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變引起的復(fù)發(fā)最常見的情況是增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變，為初期，沒有否定外路手術(shù)的指征：B階段或者增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變擴(kuò)散階段是局限在一個(gè)小的區(qū)域。在視網(wǎng)膜復(fù)位后，增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變悄悄地繼續(xù)。隨著增殖的增加，當(dāng)膜的牽引力變得比視網(wǎng)膜的正常黏合力大，就會(huì)出現(xiàn)突然的視網(wǎng)膜脫離。更加少見的病例是初期沒有可覺察到的增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變征兆。那么這種情況常常指的是人工晶體眼的視網(wǎng)膜脫離和與大裂孔或者多個(gè)裂孔相關(guān)的視網(wǎng)膜脫離。相反，一些與萎縮孔或者剝脫相關(guān)的脫離通常是從來不會(huì)惡化到增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的程度。術(shù)后1個(gè)月的復(fù)發(fā)很容易讓人聯(lián)想到是視網(wǎng)膜玻璃體增殖導(dǎo)致的復(fù)發(fā)。這是一個(gè)使增殖擴(kuò)散足以導(dǎo)致復(fù)發(fā)的恒定期限。同樣富于暗示的是復(fù)發(fā)初期多在下方視網(wǎng)膜，而增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變?cè)诘臀幌笙奚险紦?jù)了主要位置。由增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變引起的復(fù)發(fā)需重新實(shí)施內(nèi)眼手術(shù)。裂孔未閉合引起的復(fù)發(fā)由裂孔引起的復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離經(jīng)常是滯后的，初次手術(shù)后幾個(gè)月甚至幾年才出現(xiàn)。它并非一定要伴隨有增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變。如果增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變?cè)趶?fù)發(fā)的時(shí)候出現(xiàn)，它已經(jīng)是后果而不是前因。原裂孔再度張開當(dāng)裂孔通過局部填壓處理過后，而填壓脊隨時(shí)間推移減弱時(shí)，我們就會(huì)發(fā)現(xiàn)原裂孔的再次張開。這類復(fù)發(fā)的機(jī)制是視網(wǎng)膜復(fù)位有一個(gè)缺陷。要么是冷凝的瘢痕不明顯，要么能看見卻是假的良好冷凝斑。冷凝斑正常地表現(xiàn)為一種有色素性萎縮的瘢痕，但冷凍是在視網(wǎng)膜隆起很高的情況下操作的。冷凍僅僅是觸及色素上皮的表面，并沒有涉及神經(jīng)上皮，談不上視網(wǎng)膜復(fù)位。確診復(fù)發(fā)是由原裂孔導(dǎo)致的是很困難的，與瘢痕的背景顏色沒有形成反差，裂孔常常不能看見。再次形成了與初期視網(wǎng)膜脫離相似的局部隆起，就是原裂孔再次張開的暗示。

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