下肢缺血性疾病診斷與治療

前言

隨著社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)人口預(yù)期壽命不斷增加，老齡化程度也自然愈來(lái)愈高。同樣，各種老年病比如下肢缺血性疾病的發(fā)病率也逐年升高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率高達(dá)3％～10％，明顯影響中老年人群的生活質(zhì)量。這需要醫(yī)務(wù)人員，特別是血管外科工作者們給予相應(yīng)的重視。近10年來(lái)，隨著新技術(shù)和新材料的不斷面世，血管外科專業(yè)取得了長(zhǎng)足的發(fā)展，各省市的大醫(yī)院大多成立了獨(dú)立的血管外科，血管外科專業(yè)醫(yī)護(hù)隊(duì)伍不斷擴(kuò)大。同時(shí)，我們也應(yīng)該看到，相當(dāng)多的臨床醫(yī)師對(duì)這類疾病的認(rèn)識(shí)不夠，許多嚴(yán)重的下肢缺血性疾病因得不到及時(shí)和有效的救治而致殘，給患者帶來(lái)痛苦，給患者的家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。我們必須認(rèn)識(shí)到學(xué)術(shù)界對(duì)下肢缺血性疾病的治療方法也有不同的認(rèn)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，存在著一定差別的治療方法，不可能有一個(gè)絕對(duì)的統(tǒng)一模式。強(qiáng)行追求這種統(tǒng)一模式必將阻礙學(xué)科的發(fā)展。然而，總結(jié)出事物發(fā)展的基本規(guī)律是必不可少的。有鑒于此，楊牟醫(yī)師組織編寫了這部《下肢缺血性疾病診斷與治療》，努力在總結(jié)自己經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，參考國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)和進(jìn)展，做到舉一反三。本書結(jié)合大量的臨床病例及影像資料，圖文并茂、可讀性強(qiáng)、容易理解，進(jìn)而達(dá)到指導(dǎo)實(shí)踐的效果。青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院是一所百年老院。毓璜頂醫(yī)院血管外科成立十多年來(lái)，積累了豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn)。他們還連續(xù)舉辦省級(jí)和國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目，在學(xué)習(xí)和推廣新技術(shù)方面下工夫。這部專著就是他們十幾年醫(yī)療、教學(xué)和潛心研究的總結(jié)和成果。我相信這部專著能夠成為普及血管外科知識(shí)以及聯(lián)系讀者與編者研討交流的平臺(tái)，并且能夠經(jīng)受時(shí)間和讀者實(shí)踐的檢驗(yàn)。

內(nèi)容概要

本書共分13章，按照下肢缺血性疾病的種類、病因、病理、診療及預(yù)后分別論述，對(duì)常見診療方法及手術(shù)術(shù)式進(jìn)行專題論著。同時(shí)包含有下肢缺血性疾病的院內(nèi)護(hù)理、家庭護(hù)理和自我保健。    編者結(jié)合自身多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以大量臨床病例為基礎(chǔ)，結(jié)合影像學(xué)及手術(shù)圖片，力求將枯燥的連篇贅述躍然紙上，以達(dá)到圖文并茂、實(shí)用性強(qiáng)的效果。同時(shí)參考國(guó)內(nèi)外本領(lǐng)域內(nèi)的最新進(jìn)展，對(duì)下肢缺血性疾病的基礎(chǔ)理論研究與新技術(shù)、新方法進(jìn)行闡述，并結(jié)合常見手術(shù)術(shù)式錄像進(jìn)行動(dòng)態(tài)講解。希望能在下肢缺血性疾病的診療領(lǐng)域帶給讀者以收獲。

作者簡(jiǎn)介

楊牟主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院血管外科主任，兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)普外學(xué)會(huì)血管外科學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)山東分會(huì)血管外科學(xué)組委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)煙臺(tái)分會(huì)普外學(xué)會(huì)副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會(huì)煙臺(tái)分會(huì)血管外科學(xué)組組長(zhǎng)。長(zhǎng)期從事普通外科和血管外科的臨床工作。1998年8月至北京協(xié)和醫(yī)院進(jìn)修血管外科專業(yè)，師從我國(guó)著名血管外科專家、中國(guó)科學(xué)院院士汪忠鎬教授，回?zé)熍_(tái)后創(chuàng)立了青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院血管外科。經(jīng)過10余年的不斷進(jìn)取與努力，目前已發(fā)展成為山東省內(nèi)先進(jìn)的血管外科疾病診療中心。注重科研工作的開展。近年來(lái)，在《中華外科雜志》、《中華創(chuàng)傷雜志》等醫(yī)學(xué)核心期刊發(fā)表論文數(shù)十篇，主持科研課題研究5項(xiàng)，獲國(guó)家實(shí)用新型專利2項(xiàng)，煙臺(tái)市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)3項(xiàng)，參編著作1部，培養(yǎng)碩士研究生7名，多次榮獲“煙臺(tái)市學(xué)科（技術(shù)）帶頭人”、“煙臺(tái)市衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)個(gè)人”等榮譽(yù)稱號(hào)。張小明主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。現(xiàn)任北京大學(xué)人民醫(yī)院血管外科主任，兼任中華醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科學(xué)組常委、北京醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科分會(huì)常委、亞洲血管外科學(xué)會(huì)會(huì)員、國(guó)際布加綜合征學(xué)會(huì)會(huì)員、《血管外科雜志》編委、《中華外科雜志》特約編委、《中華普通外科雜志》編委、《中華醫(yī)學(xué)雜志（英文版）》編委。從事血管外科醫(yī)、教、研工作10余年。擅長(zhǎng)血管外科領(lǐng)域各類高難度手術(shù)及腔內(nèi)介入治療，包括：主動(dòng)脈瘤及主動(dòng)脈夾層的傳統(tǒng)外科手術(shù)和介入治療；布加綜合征的根治手術(shù)和介入治療；頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、髂股動(dòng)脈狹窄及動(dòng)脈瘤的手術(shù)和介入治療；腫瘤侵犯大血管的手術(shù)治療；下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥和糖尿病足的綜合治療；肺栓塞的外科治療；腎血管性高血壓的外科治療。多年來(lái)已為全國(guó)300余家醫(yī)院進(jìn)行了會(huì)診手術(shù)。已發(fā)表各類學(xué)術(shù)論文100余篇，主編專著2部，參編專著10余部，獲得國(guó)內(nèi)外各種獎(jiǎng)項(xiàng)10余次（其中2次為國(guó)際獎(jiǎng)項(xiàng)），獲國(guó)家專利6項(xiàng)。承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金課題2項(xiàng)，國(guó)家“十一五”支撐計(jì)劃1項(xiàng)。指導(dǎo)博士、碩士研究生10余名。

書籍目錄

第一章  下肢缺血性疾病的歷史和現(xiàn)狀  第一節(jié)  下肢缺血性疾病的歷史    一、引言    二、歷史與回顧  第二節(jié)  下肢缺血性疾病的現(xiàn)狀第二章  下肢動(dòng)脈解剖與側(cè)支循環(huán)  第一節(jié)  下肢動(dòng)脈解剖    一、下肢動(dòng)脈解剖    二、下肢動(dòng)脈體表投影與體表標(biāo)志  第二節(jié)  下肢動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)    一、腹股溝區(qū)側(cè)支循環(huán)    二、膝關(guān)節(jié)周圍側(cè)支循環(huán)    三、踝關(guān)節(jié)周圍側(cè)支循環(huán)第三章  急性下肢缺血性疾病  第一節(jié)  下肢動(dòng)脈栓塞    一、病因    二、病理生理    三、臨床表現(xiàn)    四、輔助檢查    五、診斷與鑒別診斷    六、治療    七、典型病例展示與評(píng)析  第二節(jié)  下肢動(dòng)脈損傷    一、病因    二、損傷機(jī)制及病理生理變化    三、臨床表現(xiàn)    四、輔助檢查    五、診斷    六、治療第四章  慢性下肢缺血性疾病  第一節(jié)  下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥    一、流行病學(xué)    二、病因及病理生理變化    三、危險(xiǎn)因素    四、臨床表現(xiàn)與分期    五、輔助檢查    六、診斷與鑒別診斷    七、臨床分型    八、治療與預(yù)后    九、典型病例展示與評(píng)析  第二節(jié)  糖尿病下肢血管病變    一、流行病學(xué)    二、發(fā)病機(jī)制    三、危險(xiǎn)因素    四、臨床表現(xiàn)與分級(jí)    五、輔助檢查    六、診斷和鑒別診斷    七、治療    八、預(yù)后    九、典型病例展示與評(píng)析  第三節(jié)  血栓閉塞性脈管炎    一、病因    二、病理特點(diǎn)    三、臨床表現(xiàn)和分期    四、輔助檢查    五、診斷與鑒別診斷    六、治療    七、預(yù)后    八、典型病例展示與評(píng)析第五章  下肢動(dòng)脈造影  第一節(jié)  適應(yīng)證、禁忌證    一、適應(yīng)證    二、禁忌證  第二節(jié)  步驟及注意事項(xiàng)    一、術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備    二、患者術(shù)前準(zhǔn)備    三、造影劑的選擇及過敏反應(yīng)    四、穿刺方法及注意事項(xiàng)    五、術(shù)中抗凝    六、導(dǎo)管操作的注意事項(xiàng)    七、拔管技術(shù)    八、術(shù)后處理  第三節(jié)  并發(fā)癥預(yù)防與處理    一、局部出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤甚至動(dòng)靜脈瘺形成    二、急性動(dòng)脈血栓形成和栓塞    三、急性血栓性靜脈炎    四、導(dǎo)管、支架或腔內(nèi)移植物無(wú)法導(dǎo)入    五、動(dòng)脈夾層形成    六、動(dòng)脈穿孔出血    七、血管內(nèi)插管器械折斷    八、中樞神經(jīng)損傷第六章  手術(shù)常用切口選擇、手術(shù)技巧及血管吻合技術(shù)  第一節(jié)  手術(shù)切口及人路    一、下肢動(dòng)脈的局部解剖    二、手術(shù)常用入路  第二節(jié)  基本技術(shù)與操作技巧    一、血管的顯露與分離    二、血管的切開與離斷    三、血管的修復(fù)與重建第七章  介入手術(shù)  第一節(jié)  經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)    一、技術(shù)原理及操作    二、不同部位動(dòng)脈的經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)    三、術(shù)后處理  第二節(jié)  經(jīng)皮血管內(nèi)支架置入術(shù)    一、發(fā)展簡(jiǎn)史    二、支架分類及技術(shù)原理    三、下肢動(dòng)脈閉塞性疾病的支架置入術(shù)第八章  非介入手術(shù)  第一節(jié)  下肢動(dòng)脈取栓術(shù)    一、概況    二、術(shù)前評(píng)估    三、適應(yīng)證與禁忌證    四、不同部位的動(dòng)脈取栓手術(shù)    五、取栓術(shù)后處理  第二節(jié)  人工血管旁路術(shù)    一、移植材料的選擇    二、術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備    三、不同部位的人工血管旁路術(shù)    四、術(shù)后處理    五、移植血管閉塞的處理  第三節(jié)  動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)    一、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證    二、技術(shù)要點(diǎn)  第四節(jié)  股深動(dòng)脈成形術(shù)    一、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證    二、技術(shù)要點(diǎn)第九章  藥物治療    一、抗凝治療    二、抗血小板治療    三、溶栓治療    四、血管活性藥物的應(yīng)用    五、鎮(zhèn)痛治療第十章  圍手術(shù)期處理  第一節(jié)  圍手術(shù)期合并癥    一、高血壓    二、冠心病    三、糖尿病    四、高脂血癥    五、感染    六、肺功能不全    七、腎功能不全  第二節(jié)  麻醉術(shù)前評(píng)估  第三節(jié)  下肢缺血性疾病手術(shù)的麻醉第十一章  手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防與處理  第一節(jié)  一般并發(fā)癥    一、出血    二、感染    三、應(yīng)激性潰瘍    四、水、電解質(zhì)平衡紊亂    五、多器官功能障礙綜合征    六、骨筋膜室綜合征  第二節(jié)  介人手術(shù)并發(fā)癥    一、穿刺部位并發(fā)癥    二、動(dòng)脈閉塞性病變    三、動(dòng)脈夾層形成    四、動(dòng)脈破裂出血    五、支架移位    六、支架再狹窄    七、造影劑腎病    八、過敏反應(yīng)  第三節(jié)  非介人手術(shù)并發(fā)癥    一、淋巴漏    二、吻合口出血    三、吻合口狹窄    四、移植物內(nèi)血栓形成    五、移植物感染第十二章  護(hù)理及隨訪  第一節(jié)  急性缺血性疾病的病房護(hù)理    一、非手術(shù)治療患者的護(hù)理    二、手術(shù)治療患者的護(hù)理    三、健康教育  第二節(jié)  慢性缺皿l生疾病的病房護(hù)理    一、非手術(shù)治療患者的護(hù)理    二、手術(shù)治療患者的護(hù)理    三、健康教育  第三節(jié)  合并癥護(hù)理    一、合并高血壓的護(hù)理    二、合并心臟病的護(hù)理    三、合并糖尿病的護(hù)理    四、合并高脂血癥的護(hù)理    五、合并感染的護(hù)理    六、合并肺功能不全的護(hù)理    七、合并腎功能不全的護(hù)理  第四節(jié)  手術(shù)室護(hù)理及術(shù)中配合    一、介入手術(shù)術(shù)中護(hù)理與配合    二、非介入手術(shù)術(shù)中護(hù)理與配合  第五節(jié)  隨訪    一、隨訪內(nèi)容及注意事項(xiàng)    二、生活質(zhì)量調(diào)查第十三章  家庭護(hù)理和自我保健  第一節(jié)  家庭護(hù)理  第二節(jié)  功能鍛煉  第三節(jié)  自我保健

章節(jié)摘錄

插圖：2.動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)此術(shù)多是在人工血管誕生之前被廣泛采用，主要適合于病變范圍較局限者，對(duì)于病變范圍長(zhǎng)或廣泛者則術(shù)后再閉塞率較高，目前對(duì)于此類病變范圍較局限者多被介入治療如支架術(shù)所替代。3.動(dòng)脈旁路移植術(shù)該術(shù)為治療下肢缺血性疾病的經(jīng)典術(shù)式，效果直接。目前對(duì)于病變范圍廣者還多采用此術(shù)。主要所用移植物材料為自體大隱靜脈和各種人工血管。對(duì)于膝下等較小動(dòng)脈的搭橋術(shù)多建議采用自體材料，其中應(yīng)用大隱靜脈材料者包括兩種經(jīng)典術(shù)式即倒置大隱靜脈旁路搭橋術(shù)和原位大隱靜脈搭橋術(shù)，對(duì)于后一術(shù)式則需先以瓣膜刀等破壞靜脈瓣膜。而對(duì)于膝上病變或無(wú)合適靜脈材料時(shí)還多采用人工血管材料，目前常用的人工血管材料主要為滌綸人工血管（主要用于主一髂動(dòng)脈病變）和ePTFE人工血管（多用于股、胭動(dòng)脈），新近出現(xiàn)的肝素涂層的滌綸人工血管材料也可用于股、胭動(dòng)脈搭橋，取得了不差于ePTFE人工血管的通暢率。而對(duì)于已存在附近感染或可能發(fā)生感染者則盡可能使用自體材料或有抗感染作用的鍍銀人工血管。對(duì)于主一髂動(dòng)脈病變的高齡或體弱患者如無(wú)法耐受經(jīng)腹手術(shù)也可采用非解剖路徑搭橋術(shù)如腋一股或腋一雙股動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)或股.對(duì)側(cè)股動(dòng)脈人工血管搭橋術(shù)。4.間接改善下肢血運(yùn)的手術(shù)主要有大網(wǎng)膜鋪植術(shù)和腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。前者作用機(jī)制是利用大網(wǎng)膜血管建立側(cè)支循環(huán)，因需開腹，效果不確切而且還可能發(fā)生大網(wǎng)膜壞死已較少有人應(yīng)用，僅有時(shí)對(duì)于無(wú)任何遠(yuǎn)側(cè)流出道者可試行。而后者的作用機(jī)制主要是促進(jìn)血管擴(kuò)張，傳統(tǒng)腰交感神經(jīng)切除也需開腹目前也少有人應(yīng)用，現(xiàn)少數(shù)學(xué)者在透視下直接穿刺行化學(xué)性腰交感神經(jīng)切除術(shù)，大大減小了手術(shù)的創(chuàng)傷，目前也主要用于無(wú)遠(yuǎn)側(cè)流出道患者。（三）血管腔內(nèi)介入治療近年來(lái)因各種導(dǎo)管導(dǎo)絲及各種再通裝置的出現(xiàn)以及介入技術(shù)本身的提高，血管閉塞的再通率得到了大大的提高，而且因其微創(chuàng)可重復(fù)進(jìn)行，部分過去需行動(dòng)脈旁路搭橋的手術(shù)逐漸已被腔內(nèi)介入治療所替代。北京大學(xué)人民醫(yī)院血管外科目前對(duì)于下肢缺血性疾病超過50％可經(jīng)介入治療獲得成功。單純的球囊擴(kuò)張術(shù)現(xiàn)已較少采用，為防止病變的彈性回縮和擴(kuò)張后夾層的形成，多在擴(kuò)張后放置支架以避免以上問題。目前對(duì)于腹主動(dòng)脈和髂動(dòng)脈的介入治療已取得較高的、穩(wěn)定的遠(yuǎn)期療效，而在股動(dòng)脈也取得了與傳統(tǒng)搭橋術(shù)相似的通暢率，新近誕生的可屈曲的支架，使在膝關(guān)節(jié)附近的胭動(dòng)脈病變也可采取支架治療。但目前對(duì)于膝下小動(dòng)脈的病變則多僅行球囊擴(kuò)張術(shù)，主要是此處無(wú)合適的支架或因病變較廣泛無(wú)法都放置支架，而行球囊擴(kuò)張則基本推薦使用順應(yīng)性的長(zhǎng)球囊，此球囊可減少血管破裂和夾層的形成，但此處病變擴(kuò)張后的彈性回縮仍是目前未能解決的問題，所幸介人治療可重復(fù)操作。而對(duì)急性下肢動(dòng)脈栓塞和血栓形成時(shí)間較早或血栓范圍不是十分廣泛者尤其是膝下動(dòng)脈的血栓或高齡、體弱可能無(wú)法耐受取栓手術(shù)者也可采用經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療。（四）雜交手術(shù)（hybrid）為減少手術(shù)創(chuàng)傷提高手術(shù)的安全性，目前對(duì)于多處病變者多采取手術(shù)聯(lián)合腔內(nèi)介人治療的方法，如對(duì)于主一髂動(dòng)脈病變采用腔內(nèi)介入治療以避免開腹手術(shù)的各種并發(fā)癥，而對(duì)于同時(shí)合并的股胭動(dòng)脈的長(zhǎng)段病變則采用傳統(tǒng)的搭橋手術(shù)，或者在行股胭動(dòng)脈搭橋時(shí)對(duì)于膝下流出道差者同時(shí)行膝下病變的球囊擴(kuò)張術(shù)，以改善流出道的情況可提高傳統(tǒng)搭橋術(shù)的通暢率。此種聯(lián)合治療方法已廣泛為大家所推薦。

編輯推薦

《下肢缺血性疾病診斷與治療》是由人民衛(wèi)生出版社出版的。

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