醫(yī)生該如何思考

前言

　　臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生在臨床診療活動(dòng)中，經(jīng)常會(huì)面對充滿不確定性或令人無能為力的情景。比如，到底該給癌癥患者選擇哪一種治療方法？為什么同種藥在不同病人身上的效果差別那么大？在科學(xué)和醫(yī)學(xué)如此發(fā)達(dá)的今天，為什么大部分疾病的發(fā)生機(jī)制還不是很清晰？為什么絕大部分的疾病仍然是無法治愈的？這時(shí)候，我們醫(yī)生對于自己所從事職業(yè)的信賴常常會(huì)受到動(dòng)搖與質(zhì)疑。我們不禁反思，醫(yī)學(xué)是否真的像我們想象的那樣具有神奇的起死回生的力量？醫(yī)學(xué)的力量到底有多大？當(dāng)我們面對一個(gè)在社會(huì)背景、身體素質(zhì)、疾病病情各方面都不相同的具體病人的時(shí)候，我們是否應(yīng)該采取千篇一律的干預(yù)措施？干預(yù)的程度應(yīng)該一樣嗎？干預(yù)的力度又該如何把握？干預(yù)真的有效嗎？我們能否較為肯定地預(yù)測我們干預(yù)的效果？規(guī)范化的治療或者指南與共識(shí)真的對每一個(gè)病人都具有肯定的相同的效果嗎？等等。所有這些問題都指向一個(gè)問題：即醫(yī)學(xué)是不是一門科學(xué)？如果是一門科學(xué)，那么為什么醫(yī)學(xué)充滿了如此多的不確定性？如果醫(yī)學(xué)不是一門科學(xué)，那么醫(yī)學(xué)又是什么？　　當(dāng)臨床醫(yī)生切身感受到醫(yī)學(xué)的虛弱無力時(shí)，他們當(dāng)然會(huì)對醫(yī)學(xué)的本質(zhì)產(chǎn)生疑問。除此之外，來自患者的壓力也讓醫(yī)生們感覺到內(nèi)心沉重。病人找醫(yī)生看病，對醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)的執(zhí)行者一一醫(yī)生，充滿了滿心的期待.可是，雖然人類的科學(xué)可以發(fā)展到把人類送到月球的水平，但是在面對人體的任何一個(gè)器官時(shí)，人類都不敢說已經(jīng)完全弄清楚其結(jié)構(gòu)、功能和運(yùn)行機(jī)制，醫(yī)生對許多疾病都是無能為力的，或者有一些措施，但是措施的效果卻十分的不確定。于是，患者及其家屬很快就會(huì)對醫(yī)學(xué)充滿失望，這種失望最直接、最容易的就是轉(zhuǎn)化為對醫(yī)生的憤恨。他們是不會(huì)理解醫(yī)學(xué)及其科學(xué)的局限性.患者對醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)不全面、觀念不正確，對其期望過高，這可能也是造成當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張的一個(gè)重要原因。

內(nèi)容概要

《醫(yī)生該如何思考》一書分析了臨床判斷的本質(zhì)和重要性。該書認(rèn)為，雖然醫(yī)學(xué)會(huì)運(yùn)用到科學(xué)，但是醫(yī)學(xué)本身并不是一門科學(xué)，而是一門依賴于臨床推理的解釋性實(shí)踐。醫(yī)生詢問病史和癥狀，檢查體征，并且把這些資料與臨床經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)的試驗(yàn)研究結(jié)合在一起，從而對疾病形成初步的臨床印象。    《醫(yī)生該如何思考》一書共分為四部分。第一部分主要引入了醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐而不是一門科學(xué)的概念；第二部分主要討論了因果關(guān)系的思想；第三部分考察了臨床判斷的形成過程；第四部分在醫(yī)學(xué)本身的不確定性本質(zhì)背景下重新思考了臨床判斷的意義。在《醫(yī)生該如何思考》一書中，作者堅(jiān)持認(rèn)為，假定醫(yī)學(xué)是一門嚴(yán)格意義上的科學(xué)會(huì)帶來“副作用”，并建議通過確認(rèn)臨床判斷的重要作用來減少這些“副作用”。    我很榮幸能夠獲得人民衛(wèi)生出版社的大力支持與幫助，使我可以翻譯并出版這本書的中文版本。我相信這本書肯定會(huì)得到廣大臨床一線醫(yī)務(wù)人員的歡迎和認(rèn)可。這本書也會(huì)對他們的職業(yè)生涯、職業(yè)水平產(chǎn)生不可估量的影響。

書籍目錄

引言　不確定性實(shí)踐中的理性第一部分　醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐　第一章　醫(yī)學(xué)和知識(shí)的有限性　第二章　醫(yī)學(xué)的誤述　第三章　臨床決策和病歷分析第二部分　臨床決策和推因思想　第四章　“今天你為何而來?”：醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的因果思想　第五章　臨床因果關(guān)系的簡單化　第六章　臨床決策與特殊性問題第三部分　臨床決策的形成　第七章　臨床推理學(xué)若干慣例的體現(xiàn)者：格言警句諺語　第八章　“聽到了馬蹄聲，不要以為那就是斑馬”：一種臨床認(rèn)知理論　第九章　認(rèn)清自己的位置：臨床決策的評估第四部分　臨床決策和醫(yī)學(xué)本質(zhì)　第十章　醫(yī)學(xué)中的自我：科學(xué)主張的應(yīng)用和誤用　第十一章　鄰里醫(yī)療　第十二章　醫(yī)學(xué)實(shí)踐的不確定性和道德規(guī)范

章節(jié)摘錄

　　那么，還有微小鈣化灶究竟是怎么回事呢？微小鈣化灶常常只在實(shí)行乳房切除術(shù)的病人中才能看得到。開始的時(shí)候，當(dāng)鉬靶攝像發(fā)現(xiàn)微小鈣化灶在腫瘤還沒有出現(xiàn)時(shí)就已經(jīng)存在，它們往往被當(dāng)作腫瘤前體被清除?，F(xiàn)在，它們是被留在那兒，繼續(xù)觀察、隨訪。因?yàn)榧词故?5歲以下的女性，她們密密實(shí)實(shí)的乳房組織也會(huì)使鉬靶攝像跟蹤微小鈣化灶變得不確定起來。微小鈣化灶的臨床意義又發(fā)生了改變。當(dāng)今，它們不再是“前體癌”，而是一種危險(xiǎn)因素，即發(fā)現(xiàn)有微小鈣化灶的女性，有20％會(huì)繼續(xù)發(fā)展為乳腺癌?！　〉牵呀?jīng)確定患有乳腺癌了??！　　那么，微小鈣化灶就是一個(gè)預(yù)測因子。又要開始擲骰子了。于是，他們準(zhǔn)備“繼續(xù)觀察”?！　∮行┡跃瓦@樣等得筋疲力盡。每年或每兩年就要去取幾塊乳房組織活檢，她們覺得，干脆還不如選擇預(yù)防性雙乳切除好了。但是，即使是乳房切除術(shù)，也從來就不曾把所有的乳房組織都切除干凈。男性還有乳腺癌呢，那些原本乳房根本就沒有發(fā)生過乳腺癌的人，卻在胸壁發(fā)現(xiàn)了乳腺癌腫塊。那些全乳房切除的人，竟然在瘢痕里發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)?！　≈钡?0世紀(jì)80年代，假如腫瘤比較小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性，且沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的話，就認(rèn)為沒必要進(jìn)行化療。但是出乎意料的是，經(jīng)過這樣處理后，幾年后一些腫瘤患者竟然在遠(yuǎn)處發(fā)現(xiàn)了腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，重新活檢的癌細(xì)胞與以前獲得的腫瘤細(xì)胞是相同來源的。沒有人清楚這些腫瘤細(xì)胞在這段時(shí)間里究竟做了些什么。它們不是“只在循環(huán)”，它們無處不在。它們就在某個(gè)地方，在那兒，悄無聲息地。沒有人知道是什么因素促使了它們又開始生長。1988年，乳腺癌治療指南進(jìn)行了更改?，F(xiàn)在，幾乎所有患有這種最常見乳腺癌的病人，無論腫瘤多么小，都要進(jìn)行化療。這里所治療的已經(jīng)不是腫瘤，那個(gè)時(shí)候腫瘤已經(jīng)被切除了。這里所治療的只是一種可能性：腫瘤細(xì)胞離開瘤體，轉(zhuǎn)移到身體別處的可能性。這就是為什么化療被稱作“輔助性”治療的原因。這是一次兩面都下注的賭博：賭的就是化療后腫瘤轉(zhuǎn)移到身體其他部位復(fù)發(fā)的概率。所不幸的是，是在拿你身體的其他部位作賭注。　　即使在哪些人需要化療這個(gè)問題上已經(jīng)達(dá)成了共識(shí)，但是在化療藥物與給藥方法上，仍然還會(huì)出現(xiàn)讓人無所適從的選擇。對我女兒來說，泊檸的決定還包括洽療時(shí)機(jī)的選擇。

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