急診科疾病臨床診療思維

前言

有人說(shuō)作為一名醫(yī)師要具有兩個(gè)基本要素：“牧師心靈，科學(xué)頭腦”。作為醫(yī)師首先應(yīng)有同情心和寬厚仁愛的情懷，這是醫(yī)師所具有的基本職業(yè)道德。其次在技術(shù)層面上要求有很好的經(jīng)過科學(xué)訓(xùn)練的頭腦。對(duì)于臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)，技術(shù)操作固然重要，要做到心靈手巧，而心靈要比手巧更為重要。醫(yī)師診治疾病是一個(gè)高級(jí)的臨床思維過程，首先是通過詢問主訴、現(xiàn)病史、既往史，再經(jīng)過查體，望、觸、叩、聽、察言觀色，并作必要的輔助檢查，利用自己學(xué)過的基礎(chǔ)知識(shí)和臨床理論結(jié)合已有的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)所獲得的資料經(jīng)過去粗取精，去偽存真，由表及里的識(shí)別、分析、對(duì)比、聯(lián)想、推理等一系列整合思考，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，作出符合客觀事實(shí)的判斷，從而形成初步診斷，根據(jù)診斷進(jìn)行相應(yīng)的針對(duì)性治療，通過觀察治療效果來(lái)驗(yàn)證診斷是否正確或治療方案是否適當(dāng)。這種通過實(shí)踐、認(rèn)識(shí)，再實(shí)踐、再認(rèn)識(shí)，循環(huán)往復(fù)的由低級(jí)階段上升到高級(jí)階段的過程，即為臨床思維。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師或臨床醫(yī)學(xué)大家在診治患者時(shí)，有時(shí)看患者一眼、或根據(jù)某一特征就能診斷某一疾病，其秘密就是將既往的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，理論聯(lián)系實(shí)踐，通過頭腦思考整合起來(lái)，逐漸形成自己獨(dú)特的臨床思維風(fēng)格，在診療上達(dá)到出神入化的境地，這就是正確臨床思維的魅力所在。基于上述規(guī)律，要使年輕醫(yī)師做到從基礎(chǔ)自然過渡到臨床的過程中，學(xué)會(huì)如何將僵硬的、教條的理論知識(shí)靈活運(yùn)用于臨床中，即學(xué)會(huì)如何臨床思維，如何迅速使自己從醫(yī)學(xué)生的角色轉(zhuǎn)化成為一個(gè)熟練的、有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師，在臨床上得心應(yīng)手、縱橫自如，就需要有一套關(guān)于如何建立臨床診療思維的參考書引領(lǐng)其盡快實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。為此，人民衛(wèi)生出版社策劃并組織了國(guó)內(nèi)名院、名科、知名專家編寫臨床診療思維系列叢書，既符合認(rèn)識(shí)事物的規(guī)律，又開啟青年醫(yī)師的思維之窗，是一項(xiàng)匠心獨(dú)具的智慧工程?！都痹\科疾病臨床診療思維》作為該系列叢書之一，是根據(jù)急診醫(yī)學(xué)臨床特點(diǎn)以各個(gè)臨床專業(yè)常見的急性病或急診癥狀，危重病的評(píng)估作為切入點(diǎn)，根據(jù)臨床診療思路，主訴、現(xiàn)病史、體檢為重點(diǎn)，結(jié)合針對(duì)性的輔助檢查和特殊檢查，應(yīng)用“剝洋蔥的方法”層層分析，從而作出正確的診斷、危險(xiǎn)程度的評(píng)估，并制訂處置方案。

內(nèi)容概要

本書是根據(jù)急診醫(yī)學(xué)臨床特點(diǎn)以各個(gè)臨床專業(yè)常見的急性病或急診癥狀，危重病的評(píng)估作為切入點(diǎn)，根據(jù)臨床診療思路，主訴、現(xiàn)病史、體檢為重點(diǎn)，結(jié)合針對(duì)性的輔助檢查和特殊檢查，應(yīng)用“剝洋蔥的方法”層層分析，從而作出正確的診斷、危險(xiǎn)程度的評(píng)估，并制訂處置方案。全書包含60余個(gè)病例，均來(lái)自急診臨床實(shí)踐。

作者簡(jiǎn)介

李春盛(1952－ )，男，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科主任、首都醫(yī)科大學(xué)急診醫(yī)學(xué)系主任、博士研究生導(dǎo)師，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員，北京醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員。從事急診醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研及臨床工作30年，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，主編了《常見急癥的家庭救治》、《老年急癥救治手冊(cè)》等4部著作，發(fā)表190余篇學(xué)術(shù)論文。獲軍隊(duì)科技進(jìn)步獎(jiǎng)10項(xiàng)，其中2等獎(jiǎng)2項(xiàng)，1997年獲國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，2004年獲北京市”十百千“人才工程“十層。面獎(jiǎng)勵(lì)，2006年獲第三屆中國(guó)醫(yī)師獎(jiǎng)，在中華急診醫(yī)學(xué)雜志等十余家雜志任編委。

書籍目錄

病例1  突發(fā)胸部不適16小時(shí)伴間斷神志不清病例2  腹瀉5天，伴胸悶憋氣3天病例3  精神行為異常10天，發(fā)熱伴抽搐2天病例4  上腹痛、背痛伴發(fā)熱1天病例5  間斷胸痛1天，加重7小時(shí)病例6  發(fā)熱6天伴咳嗽、胸悶病例7  腹痛10小時(shí)病例8  右下肢疼痛伴抽搐3天，短暫意識(shí)喪失1天病例9  下腹痛3天，加重1天伴黏液便病例10  腹痛10小時(shí)，伴腰痛病例11  喘憋、呼吸困難1個(gè)月病例12  食用毒蘑菇后惡心、嘔吐伴腹瀉4天病例13  胸痛10小時(shí)，進(jìn)行性雙下肢無(wú)力2小時(shí)病例14  抽搐3分鐘病例15  胸痛伴昏迷2小時(shí)病例16  意識(shí)喪失40分鐘病例17  間斷肢體無(wú)力2個(gè)月并肺部陰影病例18  胸痛半天病例19  發(fā)熱、咽疼、皮疹、白細(xì)胞升高3周病例20  突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、咳粉紅色泡沫痰病例21  腹痛1天，加重1小時(shí)病例22  酒后嘔吐、上腹痛伴胸悶1小時(shí)病例23  右上腹痛、嘔吐伴頭暈病例24  右上腹痛、嘔吐伴低熱病例25  間斷胸悶、呼吸困難1個(gè)月，加重伴暈厥1小時(shí)病例26  間斷上腹痛1天病例27  發(fā)熱1個(gè)月，抽搐伴意識(shí)障礙1次病例28  發(fā)熱、咳嗽、咳痰10天病例29  腹痛伴燒灼感，肢體不能活動(dòng)病例30  慢性咳嗽、咳痰伴喘息30余年，加重伴高熱4天病例31  咳嗽、咳痰、喘息病例32  腹痛伴惡心、嘔吐病例33  發(fā)熱、胸悶、活動(dòng)后氣短病例34  發(fā)熱、寒戰(zhàn)伴輕度胸悶2天病例35  腹痛半個(gè)月，加重2天病例36  發(fā)熱、肝損傷、多臟器衰竭病例37  腹痛3天，伴腹脹、惡心、嘔吐病例38  高空墜落后25分鐘病例39  頭面部外傷出血、頭痛、雙手燒灼性疼痛6小時(shí)病例40  飲酒后發(fā)熱伴腹痛2天，既往脾切除病史病例41  發(fā)熱，意識(shí)不清病例42  高熱，皮疹，頭痛病例43  發(fā)熱，脾大，貧血病例44  突發(fā)左中上腹痛1天伴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物病例45  胸悶、胸痛2小時(shí)伴暈厥3次病例46  全身肌肉酸痛、無(wú)力伴醬油色尿病例47  反復(fù)心悸伴發(fā)熱、意識(shí)模糊病例48  腹痛、腹瀉、皮疹及關(guān)節(jié)腫痛病例49  腹瀉、發(fā)熱、突發(fā)意識(shí)喪失伴心臟雜音病例50  發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、雙肺彌漫浸潤(rùn)影病例51  發(fā)熱，腰背痛，繼發(fā)呼吸困難病例52  喘憋、咳嗽、鼻部塌陷病例53  高熱，頭暈，抽搐半天病例54  反復(fù)發(fā)熱11天、加重伴氣促半天病例55  黃疸2天，無(wú)尿1天病例56  咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天，氣促2小時(shí)病例57  發(fā)熱伴左上腹疼痛2天病例58  活動(dòng)后呼吸困難2個(gè)月，加重5天病例59  右側(cè)肢體乏力2天，抽搐伴昏迷半天病例60  惡心、發(fā)熱2天，嘔吐伴心悸1天病例61  突發(fā)雙下肢無(wú)力病例62  發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛病例63  突發(fā)中上腹劇烈疼痛并伴右下腹痛9小時(shí)附  病例診斷結(jié)果

章節(jié)摘錄

插圖：眾所周知，全世界醫(yī)院的急診科均有一個(gè)共同的特點(diǎn)，即患者輕重混雜，人多擁擠，環(huán)境混亂，在這樣的環(huán)境中面對(duì)這樣混雜的眾多急性患者，急診醫(yī)師要在有限的時(shí)間內(nèi)，依靠有限的信息，診斷出潛在的危重患者的疾病，不僅需要冷靜的思維，邏輯分析判斷，也需要豐富的人文素養(yǎng)，處理應(yīng)對(duì)復(fù)雜情況的能力和良好的心理素質(zhì)。這是因?yàn)檫@些急性患者不像?？苹颊吣菢邮恰袄鲜烊恕保菑膩?lái)沒有見過，且這些患者因?yàn)榧膊『托睦韱栴}合作性差。加之就診環(huán)境混亂，同時(shí)面對(duì)許多危重患者，醫(yī)務(wù)人員注意力難以集中，由此造成缺乏認(rèn)真思考的條件，同時(shí)又要避免作出輕率的決定。由于診斷常常缺乏確定性，而治療的根據(jù)往往是“最可能是……”，而決定于符合這種最可能性的因素取決于我們臨床判斷和診斷檢查的結(jié)合。一、急診診斷思維與決策從選擇的觀點(diǎn)看，醫(yī)學(xué)是模式結(jié)構(gòu)不固定的學(xué)科，不同于有固定模式結(jié)構(gòu)的學(xué)科，如數(shù)學(xué)，可通過規(guī)則來(lái)定義，從一種理論推出另一種理論，但在醫(yī)學(xué)方面定論問題已是一種混合。具體到急診醫(yī)學(xué)，不固定的原因如下。1.在作出抉擇過程中不能得到或永遠(yuǎn)得不到完整信息，沒有完整信息就會(huì)導(dǎo)致盲人摸象，在作出決定時(shí)常常會(huì)有偏差或片面性，導(dǎo)致臨床的誤診誤治。2.急性疾病的表現(xiàn)常常是動(dòng)態(tài)性，有時(shí)在某一時(shí)段作出診斷結(jié)論時(shí)就發(fā)生了變化，時(shí)時(shí)要根據(jù)動(dòng)態(tài)觀察在重新作出相關(guān)的診斷。3.治療方法往往不能普遍應(yīng)用于有同樣疾病的人，這就要求具體情況具體分析，而不能千篇一律，犯教條主義。4.急診醫(yī)師在診斷治療中常常缺乏患者的反饋信息，不能判斷診斷正確與否，最后的診斷往往是離開急診科后而作出的。由于這一特點(diǎn)急診醫(yī)師往往有始無(wú)終，對(duì)一疾病變化規(guī)律缺乏全面的了解，因而影響急診醫(yī)師臨床水平的提高。急診醫(yī)學(xué)所具有的特點(diǎn)為：①疾病的突發(fā)性：還沒有按照疾病發(fā)展規(guī)律充分展現(xiàn)疾病的全貌就來(lái)急診科就診；②就診的時(shí)限性：在有限的時(shí)間和空間內(nèi)要求醫(yī)師對(duì)疾病作出客觀、符合其實(shí)際規(guī)律的診斷甚為困難；③不可預(yù)測(cè)性：沒有足夠的時(shí)間對(duì)其發(fā)展變化規(guī)律進(jìn)行深入探討，常常對(duì)其發(fā)展趨勢(shì)難以把握，對(duì)急診醫(yī)學(xué)形成挑戰(zhàn)。如何解決這些問題，愛因斯坦說(shuō)過“我們面臨的最大問題是總想在發(fā)生問題的層面上尋找解決問題的方法”，這也就是毛澤東說(shuō)過的“正確的決策來(lái)源于正確的判斷，正確的判斷來(lái)源于對(duì)周圍事物細(xì)致入微的觀察”，通過對(duì)觀察到的事物認(rèn)真細(xì)致的分析，去粗取精，去偽存真，直到透過現(xiàn)象看本質(zhì)，由感性認(rèn)識(shí)上升為理性認(rèn)識(shí)，進(jìn)而形成我們的決策。由此類推，醫(yī)師診斷疾病要通過患者的主訴、查體、輔助檢查，查找疾病的證據(jù)，將這些證據(jù)通過自己的思考有效加以整合，取其精華，去其糟粕，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，尋找疾病的本質(zhì)，即形成診斷。上述過程，就是形成臨床診療思維的過程，要形成這一思維，需要通過如下程序。1.在尋找證據(jù)時(shí)要專注如在聽患者主訴現(xiàn)病史時(shí)一定要專注，且一定要圍繞患者最痛苦的癥狀和時(shí)間進(jìn)行詢問，不能漫無(wú)邊際，淡化主題。因?yàn)闀r(shí)間有限，在有限的時(shí)間要獲得大量、可靠的信息，這就需要臨床基本功。

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