內科學

前言

臨床醫(yī)學是一門實踐的科學，一名醫(yī)學生要成長為一個合格的臨床醫(yī)生，僅僅通過幾年的理論學習和短暫的實習是遠遠不夠的，他必須在長期的臨床工作中去觀察、體會、揣摩、積累和提高。臨床醫(yī)生的職業(yè)生涯是一個終身學習的過程，而畢業(yè)后的?？漆t(yī)師訓練對于職業(yè)技能的提高無疑是至關重要的階段。長期以來，我國的畢業(yè)后繼續(xù)教育和專科醫(yī)師培訓制度實際上處于空白，所幸的是，這一局面近年來得到了很大的改觀，專科醫(yī)師培訓在醫(yī)學教育當中的地位得到了普遍重視，一批醫(yī)學院校和大型醫(yī)院正在探索的?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓，已經積累了成功的經驗，取得了豐碩的成果，而?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓教材的編寫也應運而生。作為臨床醫(yī)學的基礎學科之一，內科學涵蓋極其廣泛。對于低年資的內科醫(yī)師，經驗的積累和技能的訓練固然必須，培養(yǎng)正確的臨床診斷治療思維更為重要，這也是編寫本書的初衷。這就決定了本書的體例不同于既往的內科學和診斷學教材，也有別于其他的鑒別診斷學和疑難病例專著。編者希望從具體的病案人手，模擬和再現(xiàn)臨床查房的情景，體現(xiàn)一種由表及里、循序漸進的思維模式，提供一種臨床診治的流程和路徑，而本科階段掌握的知識，將在這個過程中得以復習、鞏固和提高。本書的編寫沒有先例可循，沒有范本可依，只能是一次嘗試，疏漏抑或謬誤在所難免。且什么是正確的臨床思維，見仁見智，最忌膠柱鼓瑟，所謂“運用之妙，存乎于心”，讀者們不可不察。

內容概要

醫(yī)學院畢業(yè)生完成在校教育后，需要進入規(guī)范化的內科住院醫(yī)師培訓，實現(xiàn)向內科醫(yī)師的轉變。在這個階段，可以借鑒成熟的本科教材的管理經驗，將住院醫(yī)師培訓的教材編寫和培訓工作結合起來，進一步保證培訓的規(guī)范性和提高住院醫(yī)師的臨床思維能力。但目前尚缺乏一套基于臨床病例、根據臨床診治過程、通過提出、分析和解答問題來培養(yǎng)正確臨床邏輯思維能力的教材。

書籍目錄

第1節(jié) 急性發(fā)熱第2節(jié) 慢性發(fā)熱第3節(jié) 暈厥第4節(jié) 急性咳嗽第5節(jié) 慢性咳嗽第6節(jié) 咳痰第7節(jié) 呼吸困難第8節(jié) 喘息第9節(jié) 胸痛第10節(jié) 發(fā)紺第11節(jié) 咯血第12節(jié) 胸腔積液第13節(jié) 噦音第14節(jié) 呃逆第15節(jié) 杵狀指(趾)第16節(jié) 打鼾第17節(jié) 心悸第18節(jié) 高血壓第19節(jié) 心律失常第20節(jié) 心臟雜音第21節(jié) 脈搏不對稱第22節(jié) 雷諾現(xiàn)象第23節(jié) 尿頻、尿急第24節(jié) 少尿、無尿第25節(jié) 多尿第26節(jié) 排尿困難第27節(jié) 血尿第28節(jié) 惡心、嘔吐第29節(jié) 急性腹瀉第30節(jié) 慢性腹瀉第31節(jié) 便秘第32節(jié) 嘔血第33節(jié) 便血第34節(jié) 腹水第35節(jié) 腹痛第36節(jié) 腹脹第37節(jié) 脾大第38節(jié) 肝大第39節(jié) 腎臟形態(tài)異常第40節(jié) 腹部包塊第41節(jié) 吞咽困難第42節(jié) 消化不良第43節(jié) 黃疸第44節(jié) 關節(jié) 疼痛第45節(jié) 關節(jié) 腫脹第46節(jié) 肌肉疼痛第47節(jié) 多汗第48節(jié) 多食第49節(jié) 口渴第50節(jié) 甲狀腺腫大第51節(jié) 消瘦第52節(jié) 肥胖第53節(jié) 骨痛第54節(jié) 皮疹第55節(jié) 水腫第56節(jié) 淋巴結腫大第57節(jié) 低氧血癥第58節(jié) 酸中毒第59節(jié) 堿中毒第60節(jié) 脂蛋白異常血癥第61節(jié) 高血糖第62節(jié) 低血糖第63節(jié) 高鉀血癥第64節(jié) 低鉀血癥第65節(jié) 高鈉血癥第66節(jié) 低鈉血癥第67節(jié) 高鈣血癥第68節(jié) 低鈣血癥第69節(jié) 高鎂血癥第70節(jié) 低鎂血癥第71節(jié) 高尿酸血癥第72節(jié) 血紅蛋白降低第73節(jié) 白細胞增多癥第74節(jié) 白細胞減少癥第75節(jié) 紅細胞增多癥第76節(jié) 血小板增多癥第77節(jié) 血小板減少癥第78節(jié) 全血細胞減少第79節(jié) 尿糖陽性第80節(jié) 蛋白尿第81節(jié) 心包積液第82節(jié) 心電圖ST段異常第83節(jié) QT間期延長第84節(jié) 肺部包塊第85節(jié) 肺部浸潤性改變第86節(jié) 肺部粟粒性結節(jié) 第87節(jié) 凝血功能異常第88節(jié) 內分泌激素水平變化第89節(jié) 血清球蛋白增高第90節(jié) 通氣功能異常第91節(jié) 換氣功能異常第92節(jié) 免疫學檢查異常第93節(jié) 肝功能異常第94節(jié) 腎功能異常第95節(jié) 病原學異常

章節(jié)摘錄

插圖：敗血癥是因致病菌侵入血液循環(huán)并在其中生長繁殖，釋放毒素和代謝產物而引起毒血癥狀的全身性感染。敗血癥通常由一種病原菌引起，常見的致病菌是金黃色葡萄球菌和革蘭染色陰性桿菌，也有由兩種或更多種類的病原菌所引起，稱為復數菌敗血癥。敗血癥的基本特點是：①多數有輕重不等的原發(fā)病灶，如大面積燒傷、開放性骨折、癤、癰、急性彌漫性腹膜炎、膽道或尿路感染等；進行全胃腸外營養(yǎng)而留置在深靜脈內的導管，是引起敗血癥的原因之一；使用廣譜抗生素治療嚴重化膿性感染的過程中，有可能發(fā)生真菌性敗血癥。②毒血癥：表現(xiàn)為畏寒、寒戰(zhàn)和高熱，熱型不定，多為弛張熱，體溫可高達40～41℃，伴頭痛、嘔吐、腹脹、肝脾大、皮疹、脈搏細速、呼吸急促，嚴重者可出現(xiàn)神志改變和感染性休克，少數病例伴發(fā)DIC。③遷徙性病灶：多見于G+菌感染，常見遷徙性病灶有皮下及深部肌肉膿腫、肺膿腫、肝膿腫、盆腔膿腫、腦膿腫、感染性心內膜炎、骨髓炎等。（4）螺旋體感染：見于鉤端螺旋體病、萊姆病、鼠咬熱等。鉤端螺旋體病是由致病性鉤端螺旋體引起的急性全身感染性疾病，可分為早期的鉤端螺旋體敗血癥、中期的各器官損害和功能紊亂、病程后期的各種變態(tài)反應性后發(fā)癥。其特點是：①屬自然疫源性疾病，豬與鼠類是主要傳染源，人可經皮膚或消化道感染，在稻田工作的農民發(fā)病率高。②多以急起畏寒、高熱為首發(fā)癥狀，體溫可達39~C：或更高，持續(xù)4～9天。頭痛、肌痛、明顯乏力是主要癥狀，球結膜充血、淋巴結腫大、腓腸肌壓痛是常見的體征。發(fā)病1周左右產生抗體，隨后可自發(fā)退熱。部分病例可出現(xiàn)第二次發(fā)熱，稱為后發(fā)熱，多與機體變態(tài)反應有關。萊姆病（Lyme disease）是由伯道疏螺旋體感染所致，因始發(fā)于美國Lyme城而得名。蜱是中間宿主。萊姆病特點是：①早期中毒癥狀顯著，表現(xiàn)為流感樣癥狀，如惡寒、發(fā)熱，頭痛、骨骼和肌肉移行性疼痛、關節(jié)痛、顯著乏力、易疲勞及嗜睡，多持續(xù)l周左右。被叮咬處出現(xiàn)慢性移行性紅斑（ECM）是本期特征性的皮膚表現(xiàn)。ECM多發(fā)于肢體近端或軀干，如腹股溝、腋窩等處，多單發(fā)亦可多發(fā)，并隨病程而增大。②中期特點是在病后2～4周發(fā)生神經和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。部分病例出現(xiàn)腦膜炎、腦神經炎、神經根炎、腦血管炎、脊髓炎等，前三者被稱為“神經三聯(lián)癥”，對本病的臨床診斷有一定參考價值。③晚期特點是關節(jié)病變，膝關節(jié)最易發(fā)病。鼠咬熱是鼠類咬傷所引起的急性傳染病，病原體為小螺菌（又稱鼠咬熱螺旋體）或念珠狀鏈桿菌。小螺菌型鼠咬熱特點是：①有鼠咬傷史。②間歇性發(fā)熱伴有原發(fā)病灶和所屬淋巴結腫大：鼠咬傷處多很快愈合，有時甚至被遺忘，但經過一定潛伏期后，在已愈合的傷口處又出現(xiàn)腫痛、破潰，甚至局部壞死，局部淋巴結腫大，同時伴畏寒、高熱、頭痛、肌痛。經數日高熱后，體溫可驟降至正常，腫大的淋巴結縮小，全身癥狀緩解。但經3～7天間歇期后，上述癥狀又可反復出現(xiàn)，持續(xù)到8周甚至1年。念珠狀鏈桿菌型鼠咬熱以大關節(jié)游走性腫痛多見，較少復發(fā)。兩種類型鼠咬熱均可并發(fā)心內膜炎、心肌炎、支氣管肺炎等。

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