普通外科腹腔鏡手術(shù)操作規(guī)范與指南

前言

自1987年法國醫(yī)生Mourct施行世界首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)在外科各個領(lǐng)域得到了迅猛發(fā)展，奠定了微創(chuàng)技術(shù)在外科發(fā)展中的重要地位。我國的腹腔鏡外科起步較早，發(fā)展較快，但亦存在著發(fā)展不平衡、重數(shù)量輕質(zhì)量、重實踐輕培訓(xùn)、重創(chuàng)新輕規(guī)范等問題。經(jīng)過二十余年的發(fā)展，客觀上我們需要在腹腔鏡的手術(shù)指征、手術(shù)操作技術(shù)、圍術(shù)期處理等方面有一個規(guī)范，主觀上我們亦需要有一個指南來指導(dǎo)、規(guī)范和保護我們的臨床實踐。為此，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組在外科學(xué)分會主任委員趙玉沛教授的指導(dǎo)下，在全體委員及相關(guān)兄弟學(xué)組的支持下，借鑒國外同行的經(jīng)驗，編寫了這本腹腔鏡外科手術(shù)操作指南。指南基本涵蓋了目前腹腔鏡手術(shù)開展得較為廣泛、成熟的各個領(lǐng)域，匯聚了我國腹腔鏡外科的經(jīng)驗精華及深刻體會，對于指導(dǎo)我們的臨床操作、縮短學(xué)習(xí)曲線將起到重要作用。由于腹腔鏡手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅猛，手術(shù)技術(shù)不斷完善，手術(shù)器械不斷推陳出新，該指南亦將作不定期的修訂、補充和完善，以使我國的腹腔鏡外科事業(yè)得以健康發(fā)展。

內(nèi)容概要

本指南基本涵蓋了目前腹腔鏡手術(shù)開展得較為廣泛、成熟的各個領(lǐng)域，匯聚了我國腹腔鏡外科的經(jīng)驗精華及深刻體會，旨在指導(dǎo)、規(guī)范和保護所有腹腔鏡醫(yī)生的臨床實踐活動，亦將對縮短學(xué)習(xí)曲線起到重要作用。本指南將作不定期的修訂、補充和完善，以使我國的腹腔鏡外科事業(yè)得以健康的發(fā)展。

書籍目錄

第一章  腹腔鏡手術(shù)的設(shè)備與器械第二章  腹腔鏡外科基本技術(shù)介紹第三章  腹腔鏡手術(shù)麻醉常規(guī)指南第四章  診斷性腹腔鏡術(shù)常規(guī)第五章  腹腔鏡膽囊切除手術(shù)操作指南第六章  腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南第七章  腹腔鏡結(jié)腸直腸癌根治手術(shù)操作指南第八章  腹腔鏡闌尾切除手術(shù)操作指南第九章  腹腔鏡肝臟外科手術(shù)操作指南  第一節(jié)  腹腔鏡肝囊腫手術(shù)  第二節(jié)  腹腔鏡肝膿腫引流手術(shù)  第三節(jié)  腹腔鏡肝臟腫瘤切除手術(shù)  第四節(jié)  腹腔鏡肝動脈結(jié)扎術(shù)第十章  腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)操作指南第十一章  內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)操作指南第十二章  中國肥胖病外科指南

章節(jié)摘錄

插圖：首先在做皮膚切口時應(yīng)注意避免過深，損傷深部細小血管；在進套管錐時也會引起血管損傷。對于戳孔出血，可適當(dāng)傾斜套管壓迫出血點，若壓迫無法止血可在出血點附近注射腎上腺素，若出血較多需要拔去套管減壓后行縫扎止血，再于直視下小心置人套管。2.鈍性分離膽囊或肝臟上的粘連時傷及大網(wǎng)膜上的血管分離時應(yīng)拉開膽囊使用電凝銳性仔細分離粘連，分離時盡量靠近膽囊一側(cè)。3.Calot三角出血細致準(zhǔn)確地分離三角區(qū)域并正確辨認膽囊動脈夾閉血管是操作的關(guān)鍵，上鈦夾時應(yīng)認清遠端有無誤夾其他膽道及血管，一旦出血，經(jīng)驗豐富的醫(yī)師可迅速夾住血管斷端，并及時用電凝止血；若在術(shù)野被出血浸沒之前仍沒有找到出血點，可先松開牽引著的膽囊，輕輕壓迫出血點緩解出血，防止手術(shù)野模糊，或直接大把夾住膽囊蒂，隨即立即用吸引器吸盡術(shù)野中的積血，辨認出血血管并用鈦夾夾閉。4.膽囊筋膜出血應(yīng)立即停止剝離膽囊，以免出血繼續(xù)影響手術(shù)野，由助手適當(dāng)牽引膽囊，術(shù)者用吸引器清理出血位置同時用電鉤電灼出血位置，一般均可止住。5.膽囊床及肝臟出血分離膽囊時應(yīng)盡量靠近膽囊一側(cè)，用電鉤背面較鈍一側(cè)分離，若膽囊炎癥粘連明顯，可保留適當(dāng)肝臟面膽囊壁并電灼破壞粘膜。一旦發(fā)生肝臟面出血，如只有一點時，則將電灼調(diào)到最大，用非接觸方式，火花電灼出血點，一般均可止住，如二次嘗試尚有持續(xù)出血，則切記不要再盲目止血，而應(yīng)該放人紗布壓迫止血，一般要壓迫5分鐘以上，出血停止后，將吸收性明膠海綿或可吸收止血紗布置人膽囊床，并外覆紗布再次壓迫，直至無出血后放置引流管即可。（四）膽囊破裂一般發(fā)生于急性膽囊炎剝離膽囊時，若膽囊擴張或炎性反應(yīng)明顯，應(yīng)事先行膽囊穿刺減壓，牽拉膽囊時維持一定張力即可，電灼分離相對危險區(qū)域時采用點觸法，輕輕切開表面粘連組織即可，依靠張力分離膽囊。一旦產(chǎn)生破裂應(yīng)照前文所述立即采取相應(yīng)措施處理。五、如何選擇適當(dāng)病例及把握恰當(dāng)中轉(zhuǎn)開腹時機隨著腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷更新，以及醫(yī)師經(jīng)驗的不斷累積，越來越多本來認為不適合行腹腔鏡治療的病例被成功地予以實施，主要還是取決于操作醫(yī)師的技術(shù)水平。例如對于初學(xué)者而言，萎縮性膽囊、膽囊結(jié)石嵌頓、反復(fù)發(fā)作的膽囊炎等病例就屬于手術(shù)的禁忌證；而對于具有相當(dāng)經(jīng)驗、技術(shù)嫻熟的醫(yī)師而言，有多次上腹部手術(shù)史或者Mirizzi綜合征這些對于大多數(shù)醫(yī)師而言是禁忌證的患者亦可行LC術(shù)，關(guān)鍵在于手術(shù)的安全性及對于復(fù)雜情況和不可預(yù)知風(fēng)險的處理能力。因此，相比較相對禁忌證而言，術(shù)者更應(yīng)該確定何時應(yīng)繼續(xù)行腹腔鏡手術(shù)或者應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹。雖然現(xiàn)在腹腔鏡技術(shù)以及設(shè)備已經(jīng)有了相當(dāng)?shù)陌l(fā)展，但是仍有部分手術(shù)采用相對腹腔鏡術(shù)式更為安全的傳統(tǒng)開腹，這就需要手術(shù)醫(yī)生的臨床判斷能力，在合適的時機中轉(zhuǎn)開腹也是相當(dāng)重要的，一味的強行腹腔鏡手術(shù)是不可取的。

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