國(guó)家醫(yī)師資格考試臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能應(yīng)試指南

內(nèi)容概要

　　為了加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)，提高醫(yī)師的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，保障醫(yī)師的合法權(quán)益，保護(hù)人民健康，國(guó)家頒布了《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，并于1999年11月正式舉行了我國(guó)首次執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，這標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)師資格考試制度的建立，使我國(guó)醫(yī)師隊(duì)伍的規(guī)范化管理躍上了新臺(tái)階?！　♂t(yī)學(xué)作為一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，不僅要求醫(yī)師具有系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，還必須具有熟練的醫(yī)學(xué)專業(yè)技能。根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和衛(wèi)生部《醫(yī)師資格考試暫行辦法》規(guī)定：醫(yī)師資格考試包括醫(yī)學(xué)綜合筆試和實(shí)踐技能考試兩部分。實(shí)踐技能考試是醫(yī)師資格考試必不可少的重要組成部分，是評(píng)價(jià)申請(qǐng)醫(yī)師資格者是否具備執(zhí)業(yè)所必須的臨床思維能力和臨床操作能力的重要手段。為了加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)，提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師的業(yè)務(wù)素質(zhì)，使執(zhí)業(yè)醫(yī)師的實(shí)踐技能操作逐漸步入科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的軌道，幫助廣大考生搞好考前訓(xùn)練，我們組織有關(guān)專家編寫(xiě)了這本《臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能應(yīng)試指南》?！　?shí)踐技能考試采用多站測(cè)試方式。第一考站：病史采集與病例分析?？荚嚪椒ㄖ饕捎霉P試。第二考站：體格檢查、基本操作技能及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)?？荚囀窃诳忌M(jìn)行操作時(shí)或操作后，提出相關(guān)問(wèn)題。第三考站：輔助檢查結(jié)果分析，主要采用多媒體考試方法，包括心肺聽(tīng)診、X線片、心電圖。《國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心推薦用書(shū)：國(guó)家醫(yī)師資格考試臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能應(yīng)試指南（2008年版）》按照衛(wèi)生部醫(yī)師資格考試委員會(huì)頒布的《醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試大綱》要求進(jìn)行編寫(xiě)，著重強(qiáng)調(diào)對(duì)臨床思維方式及處理問(wèn)題的能力的培養(yǎng)與訓(xùn)練，同時(shí)介紹了相關(guān)的臨床基本操作規(guī)程。書(shū)后配有教學(xué)光盤(pán)（CD-ROM），演示考試要求的病史采集與病例分析、體格檢查與基本操作技能及輔助檢查結(jié)果判讀。我們期望《國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心推薦用書(shū)：國(guó)家醫(yī)師資格考試臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師實(shí)踐技能應(yīng)試指南（2008年版）》的出版與發(fā)行，不僅對(duì)于考生順利通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試有所助益，而且對(duì)于提高廣大讀者的臨床實(shí)踐技能水平以及提高整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量能夠發(fā)揮積極的促進(jìn)作用。

書(shū)籍目錄

第一章　病史采集與病列分析第一節(jié)　病史采集一、發(fā)熱二、疼痛（頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛）三、水腫四、呼吸困難五、咳嗽與咳痰六、咯血七、惡心與嘔吐八、嘔血九、便血十、腹瀉十一、黃疸十二、消瘦十三、心悸十四、驚厥十五、意識(shí)障礙（昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄）十六、少尿、多尿、血尿十七、休克（感染性、失血性、心源性、過(guò)敏性）第二節(jié)　病例分析一、肺炎二、結(jié)核病三、高血壓病四、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病五、消化性潰瘍六、消化道腫瘤七、病毒性肝炎八、急、慢性腎小球腎炎九、泌尿系統(tǒng)感染十、貧血十一、甲狀腺功能亢進(jìn)十二、糖尿病十三、一氧化碳中毒十四、細(xì)菌性痢疾十五、腦血管意外十六、農(nóng)藥中毒十七、膽囊結(jié)石、膽囊炎十八、急腹癥（腸梗阻、消化道穿孔、胰腺炎）十九、腹部閉合性損傷（肝、膽、脾、腸、腎破裂）二十、異位妊娠二十一、胸部閉合性損傷（肋骨骨折、血胸和氣胸）二十二、四肢長(zhǎng)管狀骨骨折和大關(guān)節(jié)脫位第二章　體格檢查與基本操作技能第一節(jié)　體格檢查一、基本檢查方法二、一般檢查三、頭部四、頸部五、胸部六、腹部七、肛門(mén)、直腸、外生殖器八、脊柱、四肢及關(guān)節(jié)九、神經(jīng)系統(tǒng)第二節(jié)　基本操作技能一、腹膜腔穿刺術(shù)二、導(dǎo)尿術(shù)三、氣管插管術(shù)四、胃腸減壓術(shù)五、現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)六、呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用七、急救止血術(shù)八、氧化霧化吸入術(shù)九、脊柱損傷現(xiàn)場(chǎng)搬運(yùn)十、外科基本操作——清創(chuàng)縫合術(shù)十一、穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套十二、外科手術(shù)后拆線法十三、換藥術(shù)十四、穿、脫隔離衣第三章　輔助檢查結(jié)果判讀第一節(jié)　心電圖一、正常心電圖二、房性期前收縮三、室性期前收縮四、竇性心動(dòng)過(guò)緩五、心房顫動(dòng)第二節(jié)　X線片一、正常胸部正位片二、肺炎三、氣胸四、胸腔積液五、典型浸潤(rùn)型肺結(jié)核六、心臟擴(kuò)大七、正常腹部平片八、腸梗阻九、消化道穿孔十、肢體骨折正、側(cè)位片第三節(jié)　實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果判讀一、血、尿、糞常規(guī)二、痰液檢驗(yàn)三、血清鉀四、血清鈉五、血清氯六、血清總鈣七、血清無(wú)機(jī)磷八、血清鐵及總鐵結(jié)合力九、血糖十、血、尿淀粉酶（AMS）十一、肝功能十二、腎功能十三、乙肝病毒免疫標(biāo)志物十四、腦脊液常規(guī)及生化檢查

章節(jié)摘錄

　　第一節(jié)　病史采集　　病史采集是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或知情人員（如家屬、同事等）的系統(tǒng)詢問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程，是醫(yī)師診治疾病的第一步。完整和準(zhǔn)確的病史資料對(duì)疾病的診斷和處理有極其重要的意義，它不僅可提示醫(yī)師體格檢查時(shí)的查體重點(diǎn)及為進(jìn)一步進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查提供線索，而且更重要的是在臨床工作中有一部分疾病僅通過(guò)病史采集即可基本確立診斷。病史采集在臨床上是通過(guò)問(wèn)診實(shí)現(xiàn)的，若不注意問(wèn)診的技巧和方法，很可能得不到臨床診斷和處理所必須的詳細(xì)而準(zhǔn)確的病史資料，成為臨床工作中誤診和漏診的重要原因。因此，為了保證病史采集的順利進(jìn)行及采集的病史資料的可靠性和完整性，下面介紹病史采集中需要掌握的最基本的技巧與方法?！　。ㄒ唬﹩?wèn)診要抓住重點(diǎn)，條理分明　　病史采集一般應(yīng)從主訴開(kāi)始，要以主訴癥狀為重點(diǎn)，先由簡(jiǎn)易問(wèn)題詢問(wèn)開(kāi)始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序地詢問(wèn)，把主訴癥狀問(wèn)深問(wèn)透，然后再針對(duì)與鑒別診斷相關(guān)的陽(yáng)性或陰性癥狀進(jìn)行詢問(wèn)。例如，一主訴腹痛的病人，應(yīng)以腹痛為問(wèn)診重點(diǎn)，首先詢問(wèn)病人腹痛的部位和發(fā)生的時(shí)間，繼而深入詢問(wèn)腹痛的性質(zhì)，是否放射，什么情況下腹痛加重，什么情況下腹痛會(huì)減輕等，即把腹痛癥狀問(wèn)深問(wèn)透，然后再詢問(wèn)腹痛伴隨癥狀，以利鑒別診斷，如腹痛伴發(fā)熱、黃疸多提示膽囊炎或病毒性肝炎；腹痛伴惡心、嘔吐和腹瀉多提示急性胃腸炎；腹痛伴尿頻、尿急和尿痛可能為泌尿系感染；腹痛伴休克多數(shù)考慮外科急腹癥等?！　。ǘ┮o密圍繞病情詢問(wèn)　　在病史采集過(guò)程中，病人所談內(nèi)容一定要緊密圍繞病情，不要離題太遠(yuǎn)，而且還應(yīng)包括該病的診療經(jīng)過(guò)，如是否到醫(yī)院看過(guò)、做過(guò)哪些檢查、治療情況和療效如何，以及與該病有關(guān)的其他病史，如既往病史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚姻生育史和家族史等?！　。ㄈ┮欢ㄒ儐?wèn)現(xiàn)病史五項(xiàng)　　飲食、大便、小便、睡眠和體重變化，不要遺漏，以了解病人的整體情況。　　（四）問(wèn)診語(yǔ)言要通俗易懂　　要用通俗易懂的語(yǔ)言詢問(wèn)，避免使用病人不易懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)生硬地詢問(wèn)，如問(wèn)病人是否鼻子出血，不要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)是否“鼻衄”，問(wèn)病人是否總想大便和總有拉不完的感覺(jué)，不要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)是否有“里急后重”等，因?yàn)檫@些醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)即使是對(duì)文化程度較高的病人來(lái)說(shuō)，也難免發(fā)生理解錯(cuò)誤，以致結(jié)果可能會(huì)帶來(lái)一個(gè)不準(zhǔn)確的病史資料，引起診斷的錯(cuò)誤?！　。ㄎ澹┍苊獍凳拘詥?wèn)診和逼問(wèn)　　為了保證病史資料的準(zhǔn)確可靠性，一定要避免暗示性問(wèn)診和逼問(wèn)。暗示性問(wèn)診是一種能為病人提供帶傾向性特定答案的問(wèn)診方式，如“你的上腹痛能在進(jìn)食后減輕嗎？”，“你的上腹痛能在進(jìn)食油膩后加重嗎？”等，若病人為滿足醫(yī)師的想法而隨聲附合，可能會(huì)帶來(lái)錯(cuò)誤的答案，而正確的問(wèn)診應(yīng)該是“你的上腹痛在什么情況下會(huì)減輕或加重呢？”。另外，當(dāng)問(wèn)診過(guò)程中病人回答的問(wèn)題與醫(yī)師的想法有差距時(shí)，更不能進(jìn)行逼問(wèn)，以逼迫病人同意醫(yī)師的想法，這樣勢(shì)必嚴(yán)重影響結(jié)果的可靠性，正確的方法應(yīng)該是耐心地啟發(fā)引導(dǎo)病人，使其思考、回憶，從而得到滿意而可靠地回答?！　。┳⒁鈫?wèn)診時(shí)的態(tài)度　　醫(yī)師對(duì)病人必須有高度的同情心和責(zé)任感，態(tài)度要和藹可親，耐心體貼，絕對(duì)禁忌審問(wèn)式地訊問(wèn)病史。這一點(diǎn)對(duì)保證病史采集的順利完成非常重要，常常由于各種不安心情，醫(yī)師開(kāi)始采集病史時(shí)病人往往不能很順暢有序地說(shuō)出自己的病情，因此醫(yī)師在問(wèn)診開(kāi)始時(shí)就應(yīng)主動(dòng)創(chuàng)造一種體貼入微及寬松和諧的環(huán)境氛圍，使病人感到醫(yī)師的親切和可信，有信心與醫(yī)師合作，這對(duì)順利完成病史采集是極其重要的?！　∩鲜霾∈凡杉募记膳c方法適用于各種不同疾病的病史采集。關(guān)于病史采集的詳細(xì)內(nèi)容，在下面將分別予以具體介紹?！　∫?、發(fā)熱　　概述　　1.概念發(fā)熱是指致熱原直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產(chǎn)熱過(guò)多、散熱減少，導(dǎo)致體溫升高超過(guò)正常范圍的情形?！　≌Ｈ梭w溫一般為36～37℃，成年人清晨安靜狀態(tài)下的口腔體溫在36.3～37.2℃；肛門(mén)內(nèi)體溫36.5～37.7℃；腋窩體溫36～37℃?！　“大w溫狀況，發(fā)熱分為：低熱：37.3～38℃；中等度熱：38.1～39~C：；高熱：39.1～41℃；超高熱：41℃以上?！　?.發(fā)熱的原因 臨床上大致可分為由各種病原體感染所致感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱兩大類，其中前者多見(jiàn)?！　?.發(fā)熱的過(guò)程一般分三個(gè)階段：體溫上升期、高熱期、體溫下降期?！　?.發(fā)熱的熱型　?。?）稽留熱：體溫恒定維持在39～40℃以上的高水平，達(dá)數(shù)天或數(shù)周。24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃?！　。?）弛張熱：體溫高峰常在39℃以上，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過(guò)2℃，但都在正常水平以上?！　。?）間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后，持續(xù)數(shù)小時(shí)，又迅速降至正常水平，無(wú)熱期持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無(wú)熱期反復(fù)交替出現(xiàn)。　?。?）波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次?！　。?）回歸熱：體溫急劇上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期和無(wú)熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替1次?！　。?）不規(guī)則發(fā)熱：發(fā)熱的體溫曲線無(wú)一定規(guī)律?！　?.發(fā)熱的伴隨癥狀不同原因、不同疾病而可伴隨不同癥狀，常見(jiàn)的有：　　（1）寒戰(zhàn)：常見(jiàn)于大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、鉤端螺旋體病、藥物熱、急性溶血或輸血反應(yīng)。　?。?）結(jié)膜充血：見(jiàn)于麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病?！　。?）單純皰疹：口唇單純皰疹多見(jiàn)于急性發(fā)熱性疾病，常見(jiàn)于大葉性肺炎、流行性腦脊髓膜炎、間日瘧、流行性感冒等?！　。?）淋巴結(jié)腫大：常見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹。淋巴結(jié)結(jié)核、局灶性化膿性感染、絲蟲(chóng)病、白血病、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等。　?。?）肝脾腫大：常見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、肝及膽道感染、布氏桿茵病、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤及黑熱病、急性血吸蟲(chóng)病等?！　。?）出血：發(fā)熱伴皮膚粘膜出血可見(jiàn)于重癥感染及某些急性傳染病，也可見(jiàn)于某些血液病，如急性白血病、惡性組織細(xì)胞病等?！　。?）關(guān)節(jié)腫痛：常見(jiàn)于敗血癥、猩紅熱、布氏桿菌病、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等?！　。?）皮疹：常見(jiàn)于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、藥物熱等。　?。?）昏迷：先發(fā)熱后昏迷常見(jiàn)于流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎。中毒性痢疾、中暑等；先昏迷后發(fā)熱見(jiàn)于腦出血、巴比妥類中毒等?！　〔∈凡杉c(diǎn)　　1.發(fā)熱的過(guò)程及特點(diǎn)起病緩急和患病時(shí)間（病程），起病誘因?！　?.熱度、發(fā)熱的特點(diǎn)熱型（稽留熱、弛張熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī)則發(fā)熱），高峰出現(xiàn)時(shí)間，發(fā)熱持續(xù)時(shí)間，加重或緩解因素?！　?.發(fā)熱的伴隨癥狀是否有寒戰(zhàn)、結(jié)膜充血、單純疤疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、出血、關(guān)節(jié)腫痛、皮疹、昏迷等。　　4.治療反應(yīng)特別注意應(yīng)用抗生素、抗結(jié)核藥物、激素等情況?！　?.患病以來(lái)的一般情況精神、食欲、體重改變、睡眠、大小便情況?！　?.相關(guān)病史旅行史、接觸史、流行病史（如疑有傳染?。?；藥物應(yīng)用史、過(guò)敏史；創(chuàng)傷、手術(shù)、流產(chǎn)史；性病接觸史；糖尿病、結(jié)核病、結(jié)締組織病史等。　　題例　　簡(jiǎn)要病史：患者女性，63歲，5天來(lái)發(fā)熱伴牙痛?！　”纠颊咦羁赡苁茄啦扛腥疽鸢l(fā)熱，因此病史采集內(nèi)容如下：　　1.現(xiàn)病史　?。?）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)　　·發(fā)熱：試表體溫多少度，是持續(xù)性發(fā)熱還是間斷性發(fā)熱，發(fā)熱有無(wú)規(guī)律，以便確定熱型。　　牙痛的性質(zhì)和特點(diǎn)：包括自發(fā)性痛、陣發(fā)性或持續(xù)性痛、疼痛的強(qiáng)度、疼痛的部位和是否放射及疼痛與冷熱或咀嚼的關(guān)系?！　　ぐl(fā)病誘因、伴隨癥狀（如是否伴寒戰(zhàn)、牙齦腫脹或溢膿等），以利于鑒別診斷。　　·發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大便和小便及體重變化，以了解患者全身一般情況?！　。?）診療經(jīng)過(guò)　　·發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院看過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查?！　　ぴ鲞^(guò)哪些治療，療效如何?！　?.相關(guān)病史　　（1）藥物過(guò)敏史?！　。?）與該病有關(guān)的其他病史：既往是否有齲齒、牙齒松動(dòng)、牙齦腫痛等病史?！　《⑻弁矗^痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛）　?。ㄒ唬╊^痛　　概述　　1.概念頭痛通常是指頭顱內(nèi)外各種性質(zhì)的疼痛，包括五官及頸椎疾病所產(chǎn)生的牽涉性痛以及其他頭部神經(jīng)痛。顱外各層組織及毗鄰組織對(duì)疼痛均敏感，顱內(nèi)組織對(duì)痛覺(jué)敏感的只限于部分血管及軟、硬腦膜。傳導(dǎo)顱內(nèi)外痛覺(jué)的神經(jīng)主要是三叉、舌咽、迷走神經(jīng)，面神經(jīng)的中間神經(jīng)，頸1～3神經(jīng)根。顱內(nèi)外的痛敏結(jié)構(gòu)受到各種因素?fù)p害時(shí)，可引起多種性質(zhì)的頭痛。頭痛不僅是神經(jīng)系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的癥狀，也是其他系統(tǒng)疾病常見(jiàn)的伴發(fā)癥狀之一?！　?.頭痛的常見(jiàn)原因　?。?）顱內(nèi)病變：如腦腫瘤、腦出血、顱內(nèi)高壓癥、各種腦動(dòng)脈炎和靜脈竇炎等。　?。?）鄰近器官病變：如鼻竇炎、中耳炎、青光眼等。　?。?）功能性或精神性疾病：如顱內(nèi)外血管擴(kuò)張引起的偏頭痛，顱頸部肌肉收縮所致的緊張性頭痛，以及失眠、抑郁、焦慮等神經(jīng)癥所致頭痛。　?。?）全身疾?。喝绨l(fā)熱、低氧、低血糖、中毒、癲癇大發(fā)作及使用血管擴(kuò)張藥之后也可引起頭痛。　　3.頭痛的分類　?。?）根據(jù)發(fā)病緩急可分為急性頭痛（病程在2周內(nèi)）、亞急性頭痛（病程在3個(gè)月內(nèi)）和慢性頭痛（病程長(zhǎng)于3個(gè)月）。急性起病的第一次劇烈頭痛多為器質(zhì)性病變，尤需提高警惕，進(jìn)一步查明病因?！　。?）根據(jù)頭痛嚴(yán)重程度可分為輕、中和重度頭痛?！　。?）根據(jù)病因可分為原發(fā)性頭痛（如偏頭痛、叢集性頭痛、緊張性頭痛等）和繼發(fā)性頭痛（如腦外傷、感染、腫瘤等所致的頭痛）?！　〔∈凡杉c(diǎn)　　1.起病年齡青春期、青年發(fā)病常見(jiàn)于偏頭痛、緊張性頭痛。老年人發(fā)病常見(jiàn)于高血壓頭痛、顳動(dòng)脈炎等?！　?.頭痛出現(xiàn)時(shí)間腦腫瘤、副鼻竇炎常發(fā)生于清晨或上午，緊張性頭痛常于午后開(kāi)始，叢集性頭痛常在晚間發(fā)生。　　3.頭痛部位全頭痛多見(jiàn)于腦腫瘤、腰穿后頭痛、緊張性頭痛。一側(cè)頭痛常見(jiàn)于偏頭痛、顳動(dòng)脈炎、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、耳、鼻性頭痛。前頭部疼痛常見(jiàn)于叢集性頭痛、眼性頭痛、三叉神經(jīng)第一支痛。后頭部疼痛常見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、緊張性頭痛、枕大神經(jīng)痛、后顱窩腫瘤、頸性頭痛。部位不定的頭痛常見(jiàn)于精神性頭痛?！　?.頭痛性質(zhì)偏頭痛、各種原因致血管擴(kuò)張性頭痛多呈搏動(dòng)性。緊張性頭痛多感頭部發(fā)緊似鉗夾。顱、頸神經(jīng)痛常呈電擊樣或放射樣。蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫常呈刀割、鉆痛樣?！　?.頭痛持續(xù)時(shí)間顱、頸神經(jīng)痛多為數(shù)秒至數(shù)分鐘。偏頭痛、緊張型頭痛多持續(xù)2～3小時(shí)或1～2天。低顱壓頭痛、耳、鼻性頭痛多持續(xù)數(shù)天。腦腫瘤多呈持續(xù)進(jìn)行性頭痛。卒中樣發(fā)作且持續(xù)劇痛常見(jiàn)于蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫。　　6.頭痛誘發(fā)及加重因素咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身可使顱內(nèi)高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛及腦腫瘤性頭痛加劇。緊張性頭痛可因精神緊張加劇。頸肌急性炎癥所致的頭痛可因頸部運(yùn)動(dòng)而加劇?！　?.頭痛伴隨癥狀伴嘔吐者提示為顱內(nèi)壓增高，頭痛在嘔吐后減輕者可見(jiàn)于偏頭痛。伴眩暈者見(jiàn)于小腦病變、椎一基底動(dòng)脈供血不足。伴發(fā)熱者常見(jiàn)于感染性疾病，包括顱內(nèi)或全身性感染。伴焦慮、失眠者見(jiàn)于緊張性頭痛。伴神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征者見(jiàn)于腦腫瘤、硬膜下血腫、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等顱內(nèi)器質(zhì)性疾病?！　☆}例　　簡(jiǎn)要病史：患者女性，35歲，1個(gè)月來(lái)頭痛伴膿性鼻涕?！　”纠颊咦羁赡苁羌毙员歉]炎引起頭痛，病史采集內(nèi)容如下：　　1.現(xiàn)病史　?。?）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)　　·頭痛的部位（多位于額部和面部）、頭痛發(fā)生的時(shí)間與持續(xù)時(shí)間（有規(guī)律的早晨頭痛）、頭痛的性質(zhì)和程度（中等程度、脹痛性）、頭痛發(fā)生的誘因等，以便了解頭痛的特點(diǎn)。　　·膿性鼻涕的顏色、量，有無(wú)異常氣味，是否伴鼻出血和鼻堵?！　　び袩o(wú)發(fā)熱、牙痛、視力改變和眼痛，以利于鑒別診斷。　　·發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大便和小便及體重變化，以了解患者全身一般情況。　?。?）診療經(jīng)過(guò)　　·發(fā)病以來(lái)是否到醫(yī)院看過(guò)，曾做過(guò)哪些檢查?！　　ぴ鲞^(guò)哪些治療，穿刺引流后是否能減輕頭痛?！　?.相關(guān)病史　?。?）藥物過(guò)敏史?！　。?）與該病有關(guān)的其他病史：既往有無(wú)鼻炎和反復(fù)上呼吸道感染史，有無(wú)糖尿病和自身免疫病及免疫缺陷病史等?！　。ǘ┬赝础　「攀觥　?.概念胸痛主要由胸部疾病引起，少數(shù)由其他部位的病變所致。各種刺激因子刺激胸部的感覺(jué)神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)，并傳至大腦皮質(zhì)的痛覺(jué)中樞引起胸痛。有時(shí)來(lái)自內(nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)直接激發(fā)脊髓體表感覺(jué)神經(jīng)元，也可引起胸部相應(yīng)體表區(qū)域的痛感，稱放射痛或牽涉痛。由于個(gè)體對(duì)疼痛的敏感性差異，胸痛的程度與原發(fā)疾病的病情輕重并不完全一致。　　2.病因引起胸痛的原因主要為胸部疾?。骸　。?）胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹等。　?。?）心血管疾病：心絞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂、夾層動(dòng)脈瘤等?！　。?）呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺癌等?！　。?）縱隔疾病：縱隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤及反流性食管炎等。　?。?）其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗死等?！　〔∈凡杉c(diǎn)　　1.發(fā)病年齡青壯年胸痛應(yīng)注意結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病，在40歲以上應(yīng)注意心絞痛、心肌梗死與肺癌?！　?.胸痛部位包括疼痛的部位及放射的部位。胸壁疾病的特點(diǎn)為疼痛的部位局限，局部有壓痛。炎癥性疾病尚伴有局部紅、腫、熱表現(xiàn)。帶狀皰疹是成簇水皰沿肋間神經(jīng)分布伴劇痛，皰疹不越過(guò)體表中線。非化膿性肋骨軟骨炎多侵犯第一、第二肋軟骨，對(duì)稱或非對(duì)稱性，呈單個(gè)或多個(gè)隆起，局部皮色正常，有壓痛，咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。食管及縱隔病變，胸痛多位于胸骨后，進(jìn)食或吞咽時(shí)加重。心絞痛和心肌梗死的疼痛多在心前區(qū)，與胸骨后或劍突下，疼痛常放射在左肩、左臂內(nèi)側(cè)，達(dá)無(wú)名指與小指，亦可放射于左頸與面頰部，以為牙痛。夾層動(dòng)脈瘤疼痛位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢。自發(fā)性氣胸、胸膜炎、肺栓塞和肺梗死的胸痛多位于患側(cè)腋前線與腋中線附近，后二者如累及肺底、膈胸膜，則疼痛也可放射至同側(cè)肩部。肺尖部腫瘤（肺上溝癌、Pancoast癌）以肩部、腋下痛為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射?！　?.胸痛性質(zhì)帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛，劇烈難忍。食管炎則為燒灼痛。心絞痛呈絞窄性并有重壓窒息感；心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼及瀕死感。干性（纖維素性）胸膜炎常呈尖銳刺痛或撕裂痛。肺癌常為胸部悶痛，而Pancoast癌疼痛則呈火灼樣，夜間尤甚。夾層動(dòng)脈瘤為突然發(fā)生胸背部難忍撕裂樣劇痛。肺栓塞和肺梗死亦為突然劇烈刺痛或絞痛，常伴有呼吸困難與發(fā)紺?！　?.持續(xù)時(shí)間平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛為陣發(fā)性；炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。如心絞痛發(fā)作時(shí)間短，而心肌梗死疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且不易緩解。　　5.影響疼痛的因素包括發(fā)生誘因、加重與緩解因素。勞累、體力活動(dòng)、精神緊張，可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，休息、含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯，可使絞痛緩解，而對(duì)心肌梗死則無(wú)效。胸膜炎和心包炎的胸痛則可因深呼吸與咳嗽而加劇。反流性食管炎胸骨后灼痛，飽餐后出現(xiàn)，仰臥或俯臥位加重，服用抗酸劑和促動(dòng)力藥后可減輕或消失。　　6.伴隨癥狀　?。?）吞咽困難或咽下痛者，提示食管疾病，如反流性食管炎。　?。?）伴呼吸困難者，提示較大范圍病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞、急性左心衰竭等?！　。?）伴蒼白、大汗、血壓下降或休克表現(xiàn)時(shí)，多考慮心肌梗死、夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂和大塊肺梗死?！　☆}例　　簡(jiǎn)要病史：患者男性，68歲，1個(gè)半月來(lái)間斷左側(cè)前胸痛?！　”纠颊咝赝醋羁赡苁枪谛牟?、心絞痛，病史采集內(nèi)容如下：　　1.現(xiàn)病史　?。?）根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)　　·左側(cè)前胸痛范圍（心前區(qū)、胸骨后），疼痛性質(zhì)，放射部位，每次發(fā)作誘因、持續(xù)時(shí)間、緩解方法和發(fā)作頻率，以便了解胸痛特點(diǎn)。　　·胸痛與呼吸、咳嗽、體位及吞咽的關(guān)系，以及有無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血和呼吸困難，以利于鑒別診斷。

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