病案信息管理

前言

　　病案是醫(yī)院的重要信息資源，在現(xiàn)代醫(yī)學中有著十分重要的作用。開發(fā)信息資源為醫(yī)療、教學、科研及社會服務，是病案信息管理的重要內(nèi)容，也是病案事業(yè)發(fā)展的重要保障。　　為了提高病案信息管理水平，推動我國病案管理教育事業(yè)的發(fā)展，我們編寫了這本教材，系統(tǒng)闡述了病案發(fā)展狀況、病案管理組織、病案的技術(shù)管理、病案的質(zhì)量管理、國際疾病分類以及與病案管理有關(guān)的法律法規(guī)等內(nèi)容，并附有一些案例，將理論與實踐相結(jié)合，深入淺出地揭示了病案信息管理以及國際疾病分類的方法與技巧、原則與規(guī)則?！　”窘滩呢瀼亓私滩木帉懙摹叭逍浴?，即注重教材的基本理論、基本知識和基本技能以及教材的系統(tǒng)性、科學性、啟發(fā)性、先進性、適用性?！　”窘滩膬?nèi)容豐富，實用性強，不僅可作為全國高等醫(yī)藥院校衛(wèi)生信息管理專業(yè)、醫(yī)療保險專業(yè)、衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)、醫(yī)事法學專業(yè)、法律專業(yè)的教材，還可供其他相關(guān)人員，如從事病案管理人員、臨床醫(yī)護人員、檢驗人員、從事醫(yī)療保險人員及醫(yī)院各級管理人員使用?！　≡诒窘滩木帉憰r，參考了一些專著資料，在此謹對有關(guān)專家、作者及編者表示謝意?！　〔“感畔⒐芾碓谖覈€屬年輕學科，目前在專業(yè)結(jié)構(gòu)、教材開發(fā)、教學內(nèi)容和教學方法上還存在大量尚待完善和創(chuàng)新的地方，尤其是待開拓的領(lǐng)域很多。由于我們理論水平、實踐經(jīng)驗以及資料占有所限，書中錯誤及不成熟之處在所難免，敬請前輩與同行們批評指正，并及時把各種建議和意見反饋給我們，以便在再版時進一步補充與修改，使之成為一本較為成熟的教材。

內(nèi)容概要

　　《病案信息管理（供信息管理與信息系統(tǒng)專業(yè)用）》主要內(nèi)容分為十章：第一章病案總論，介紹了病案及病案信息管理的概念、發(fā)展歷史、作用及任務；第二章病案的組織管理，介紹了病案管理委員會的組成與職責、病案科的人員編制與結(jié)構(gòu)；第三章病案的技術(shù)管理，介紹了病案的建立、收集、整理、歸檔、供應以及病案的保存與銷毀；第四章病案的質(zhì)量管理，介紹了病案質(zhì)量管理程序、病案書寫規(guī)范與要求、病案的評級標準和評級方法；第五章隨診工作管理，介紹了醫(yī)院隨診工作的方式、方法以及注意問題；第六章病案統(tǒng)計管理，介紹了病案統(tǒng)計工作的作用、特點、程序及病案統(tǒng)計指標；第七章國際疾病分類概況，介紹了ICD的沿革、國際疾病分類的相關(guān)概念、ICD-10的編排結(jié)構(gòu)及基本操作方法；第八章ICD-10各章編碼細則，詳細介紹了ICD-10的二十一個章的編碼難點與重點并對其進行了解析；第九章現(xiàn)代技術(shù)在病案管理中的應用，介紹了病案信息管理中的縮微技術(shù)、條形碼技術(shù)、光盤存儲技術(shù)以及電子病案；第十章病案管理與法律法規(guī)，介紹了與病案有關(guān)的條例及法規(guī)以及病案在使用過程中的法律問題

書籍目錄

第一章 緒論第一節(jié) 病案一、病案的定義二、病案的起源與發(fā)展三、病案的屬性四、病案的作用五、病案的種類第二節(jié) 病案信息管理一、病案信息管理概述二、病案信息管理發(fā)展史三、病案信息管理的內(nèi)容四、病案信息管理的發(fā)展趨勢思考題第二章 病案管理組織第一節(jié) 病案管理委員會一、病案管理委員會的組成二、病案管理委員會的職責第二節(jié) 病案科室一、病案科室的設置二、病案科室的功能三、病案科室人員的配備四、病案科室各崗位的職責五、病案科室的基礎(chǔ)設施建設六、病案科室的標準化建設七、病案科室的現(xiàn)代化建設第三節(jié) 目標管理在病案管理中的應用一、目標管理二、目標管理的過程三、目標管理的意義四、目標管理的障礙五、目標管理應用于病案管理的注意事項第四節(jié) 病案組織的改革與發(fā)展思考題第三章 病案技術(shù)管理第一節(jié) 病案的建立與形成一、病案的建立過程二、病案的形成特點第二節(jié) 病案的收集與整理一、病案的收集二、病案的整理第三節(jié) 病案的歸檔、供應與示蹤一、病案的歸檔系統(tǒng)二、病案的供應系統(tǒng)三、病案的示蹤系統(tǒng)第四節(jié) 病案的保存與銷毀一、病案保存系統(tǒng)二、病案的銷毀思考題第四章 病案的質(zhì)量管理第一節(jié) 概述一、病案質(zhì)量二、病案質(zhì)量管理的必要性三、影響病案質(zhì)量管理的因素四、病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)五、病案質(zhì)量管理程序第二節(jié) 病案書寫規(guī)范與要求一、門診病案二、住院病案三、再次住院病案四、病程記錄五、交（接）班記錄六、會診記錄七、轉(zhuǎn)科記錄和接收記錄八、術(shù)前小結(jié)九、術(shù)前討論記錄十、手術(shù)記錄十一、麻醉記錄十二、出院記錄十三、死亡記錄十四、死亡討論記錄第三節(jié) 病案質(zhì)量監(jiān)控一、病案內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控二、病案管理質(zhì)量監(jiān)控三、病案評級標準和評級方法思考題第五章 隨診工作管理第一節(jié)概述一、隨診二、隨診管理三、隨診的目的-第二節(jié)隨診工作的種類一、保健性隨診二、預防性隨診三、診斷性隨診四、觀察療效性隨診第三節(jié) 隨診工作方法一、常規(guī)隨診二、專題隨診第四節(jié)隨診的方式一、門診隨診二、發(fā)信隨診三、家訪隨診四、委托當?shù)貦C構(gòu)或醫(yī)療組織代隨診五、電話、電子郵件隨診第五節(jié) 隨診的組織工作一、醫(yī)院的責任二、臨床的責任三、對病案人員的要求四、隨診工作職責及要求第六節(jié) 隨診信息統(tǒng)計一、隨診工作統(tǒng)計二、隨診資料應用案例思考題第六章 病案統(tǒng)計工作第一節(jié) 病案統(tǒng)計概述一、統(tǒng)計學和病案統(tǒng)計的概念二、病案統(tǒng)計與醫(yī)院管理統(tǒng)計三、病案統(tǒng)計與臨床病例科研統(tǒng)計四、病案統(tǒng)計的作用第二節(jié) 病案統(tǒng)計的特點一、病案統(tǒng)計信息的多元性二、病案統(tǒng)計工作的服務性三、病案統(tǒng)計資料的連續(xù)性第三節(jié) 病案統(tǒng)計工作的程序一、搜集資料二、整理資料三、分析資料四、統(tǒng)計資料的應用第四節(jié) 病案統(tǒng)計指標一、醫(yī)院常用統(tǒng)計名詞二、醫(yī)院常用統(tǒng)計指標三、復合統(tǒng)計指標體系四、醫(yī)院統(tǒng)計指標與指標體系的發(fā)展趨勢思考題第七章 國際疾病分類概況第一節(jié)國際疾病分類發(fā)展簡史一、早期的發(fā)展二、國際死亡原因列表第二節(jié)世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心一、疾病分類合作中心的分布二、我國疾病分類合作中心第三節(jié) 國際疾病分類的相關(guān)概念一、疾病命名二、疾病分類三、疾病分類“家族”四、疾病分類軸心第四節(jié) ICD-10簡介一、ICD-10的編排結(jié)構(gòu)二、ICD-10中的專用術(shù)語三、ICD-10中的符號與縮略語四、ICD-10的基本操作方法五、編碼總規(guī)則思考題第八章 ICD-10各章編碼規(guī)則第一節(jié) 某些傳染病和寄生蟲病一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習第二節(jié) 腫瘤一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習第三節(jié) 血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機制的疾病一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習第四節(jié) 內(nèi)分泌、營養(yǎng)和代謝疾病一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習第五節(jié)精神和行為障礙一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習第六節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習第七節(jié) 眼和附器疾病一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習第八節(jié)耳和乳突疾病一、基本結(jié)構(gòu)二、編碼規(guī)則編碼練習第九節(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習第十節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病一、基本結(jié)構(gòu)二、編碼規(guī)則編碼練習第十一節(jié) 消化系統(tǒng)疾病一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習第十二節(jié) 皮膚和皮下組織疾病一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習第十三節(jié) 肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習第十四節(jié) 泌尿生殖系統(tǒng)疾病一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習第十五節(jié) 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習第十六節(jié) 起源于圍生期的某些情況一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習第十七節(jié)先天性畸形、變形和染色體異常一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習第十八節(jié) 癥狀、體征和臨床與實驗室異常所見，不可歸類在他處者一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習第十九節(jié) 損傷、中毒和外因的某些其他后果一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習第二十節(jié) 疾病和死亡的外因一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習第二十一節(jié) 影響健康狀態(tài)和與保健機構(gòu)接觸的因素一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習第九章 現(xiàn)代技術(shù)在病案管理中的應用第一節(jié)計算機在病案管理中的應用一、病案首頁信息管理系統(tǒng)二、病人姓名索引信息三、病案出入庫管理系統(tǒng)四、影像病案網(wǎng)絡管理系統(tǒng)第二節(jié) 縮微技術(shù)在病案管理中的應用一、病案管理中的縮微技術(shù)二、縮微系統(tǒng)的優(yōu)缺點第三節(jié) 條形碼技術(shù)在病案管理中的應用一、基本概念二、條形碼技術(shù)簡介三、病案管理中的條形碼技術(shù)四、條形碼技術(shù)的優(yōu)點五、使用條形碼技術(shù)的注意事項第四節(jié) 光盤存儲技術(shù)在病案管理中的應用一、光盤存儲設備的分類二、光盤存儲病案的優(yōu)點三、光盤病案存儲系統(tǒng)四、實現(xiàn)光盤全病案管理系統(tǒng)亟待解決的問題第五節(jié)電子病案一、電子病案的概念二、電子病案的發(fā)展及應用三、電子病案與紙質(zhì)病案的比較四、電子病案發(fā)展中的問題五、全息電子病案思考題第十章 病案管理與法律法規(guī)第一節(jié) 病案的所有權(quán)一、病案歸醫(yī)療機構(gòu)所有的基礎(chǔ)和根據(jù)二、我國關(guān)于病案所有權(quán)的觀點第二節(jié) 與病案相關(guān)的法規(guī)一、病案的保管二、病案的開放三、病案的復印四、病案的封存與啟封五、病案的書寫與修改六、病案的保存時間第三節(jié) 病案與舉證責任倒置一、醫(yī)療糾紛及舉證責任倒置二、舉證責任倒置是保護弱者權(quán)益的需要三、舉證責任倒置對醫(yī)患雙方的利與弊四、加強規(guī)范管理，防范醫(yī)療糾紛第四節(jié) 病案管理與個人隱私權(quán)一、病案中的患者隱私內(nèi)容二、病案利用中的侵權(quán)行為三、患者隱私的保護四、病案利用中患者隱私權(quán)的保護第五節(jié) 病案管理與醫(yī)療保障一、社會醫(yī)療保險的概念二、商業(yè)醫(yī)療保險的概念三、保險投保人病案的管理思考題附表附表1 門診病歷附表2 住院病案首頁附表3 非手術(shù)科室住院志附表4 病程記錄附表5 首次病程記錄附表6 日常病程記錄附表7 交（接）班記錄附表8 會診記錄附表9 轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）記錄附表10 術(shù)前小結(jié)附表11 術(shù)前討論記錄附表12 手術(shù)記錄附表13 麻醉記錄附表14 出院記錄附表15 死亡記錄附表16 死亡病例討論記錄附錄附錄1 醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定附錄2 病歷書寫基本規(guī)范（試行）附錄3 醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法參考文獻

章節(jié)摘錄

　　四、病案的作用　　隨著醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療體制改革的深入，病案的內(nèi)容日趨豐富，所包含的信息量日益增多，其應用價值正在提高，其應用范圍逐漸擴大?；颊呦碛兄闄?quán)，可以查閱和復制相關(guān)病案資料；患者選擇多家醫(yī)院就診，需要在不同醫(yī)院間傳遞病案資料；醫(yī)院集團化，需要各合作醫(yī)院間共享病案資料；商業(yè)醫(yī)療保險的出現(xiàn)，使保險公司業(yè)務與病案資料結(jié)緣；醫(yī)療市場化、按病種付費、醫(yī)院績效考核等對病案資料的管理和使用提出了新的需求；醫(yī)療、教學、科研等傳統(tǒng)上應用病案信息的領(lǐng)域要求病案能夠提供科學依據(jù)；處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險、傷殘事故和民事刑事案件時，病案是公安司法部門進行技術(shù)鑒定、司法裁判的最直接、最重要的法律依據(jù)?？梢哉f，病案信息支持著臨床、教學、醫(yī)療科研、預防、醫(yī)院管理的發(fā)展，服務于保險、咨詢、法律等各個領(lǐng)域?！　?.病案在臨床實踐中的作用　　病案直接產(chǎn)生于醫(yī)療活動之中，是來自臨床的第一手資料。醫(yī)生每天要對許多病人進行正?；蚓o急的檢查和治療，單憑記憶很難記住每個病人的基本情況、病情、各種檢查結(jié)果和連續(xù)的治療方法，這就需要填寫診療工作記錄，形成病案。病人再次就診，住院接受診療，以前的病案是醫(yī)生了解病人不可缺少的既往病史資料。尤其是在診治某些疑難病、危重病癥時，可以省去許多檢查環(huán)節(jié)，既減輕病人負擔，又不致延誤治療?！　≌_的治療來源于正確的診斷，疾病的診斷過程是調(diào)查研究認識疾病的過程。隨著當前醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展，每一種疾病不論其怎樣輕微，都可涉及相當廣泛復雜的檢查，包括物理的和實驗室等檢查。這些詳細全面的檢查，只有借助病案才能記載下來。如果把一個病人患有多種疾病或許多人患同類疾病的病案集中進行綜合分析，可以總結(jié)出很多有益的經(jīng)驗，再用于臨床實踐。故病案是醫(yī)務人員對疾病正確診斷和決定治療方案不可缺少的重要依據(jù)?！　?.病案在醫(yī)學教學中的作用　　病案是醫(yī)療教學的活材料。病案來自臨床醫(yī)療實踐，是真實、確切、及時和具體的醫(yī)療實踐成果，也是最現(xiàn)實、良好、有效的教材。如天花已在全世界絕跡，現(xiàn)已無法找到這類病例，還有些病例雖有發(fā)生，但由于時間、地區(qū)差別在臨床教學時不一定都有實踐病例，這時就可采用典型的病案做I臨床教學的教材，能獲得較為滿意的效果。醫(yī)科學生既要從典型的病例病案中學習醫(yī)療實踐成果知識，又要學習書寫病案的一般格式和內(nèi)容要求，還可學習名醫(yī)經(jīng)驗。所以，在醫(yī)學教學中，一些典型病案和少見病、疑難病病案常被用來示教。病案示教的意義有時高于直接檢查病人，又不致給病人增加不必要的麻煩和痛苦。在使用病案過程中，既可以向上級醫(yī)生和有經(jīng)驗的醫(yī)生學習，又能鍛煉和提高自己的技能和水平。正因為病案在教學和培養(yǎng)人才方面具有獨特的作用，有人稱它是“第二類醫(yī)學書”。

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