病案信息管理

前言

　　病案是醫(yī)院的重要信息資源，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中有著十分重要的作用。開發(fā)信息資源為醫(yī)療、教學(xué)、科研及社會(huì)服務(wù)，是病案信息管理的重要內(nèi)容，也是病案事業(yè)發(fā)展的重要保障。　　為了提高病案信息管理水平，推動(dòng)我國(guó)病案管理教育事業(yè)的發(fā)展，我們編寫了這本教材，系統(tǒng)闡述了病案發(fā)展?fàn)顩r、病案管理組織、病案的技術(shù)管理、病案的質(zhì)量管理、國(guó)際疾病分類以及與病案管理有關(guān)的法律法規(guī)等內(nèi)容，并附有一些案例，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，深入淺出地揭示了病案信息管理以及國(guó)際疾病分類的方法與技巧、原則與規(guī)則?！　”窘滩呢瀼亓私滩木帉懙摹叭逍浴?，即注重教材的基本理論、基本知識(shí)和基本技能以及教材的系統(tǒng)性、科學(xué)性、啟發(fā)性、先進(jìn)性、適用性?！　”窘滩膬?nèi)容豐富，實(shí)用性強(qiáng)，不僅可作為全國(guó)高等醫(yī)藥院校衛(wèi)生信息管理專業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)、衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)、醫(yī)事法學(xué)專業(yè)、法律專業(yè)的教材，還可供其他相關(guān)人員，如從事病案管理人員、臨床醫(yī)護(hù)人員、檢驗(yàn)人員、從事醫(yī)療保險(xiǎn)人員及醫(yī)院各級(jí)管理人員使用?！　≡诒窘滩木帉憰r(shí)，參考了一些專著資料，在此謹(jǐn)對(duì)有關(guān)專家、作者及編者表示謝意?！　〔“感畔⒐芾碓谖覈?guó)還屬年輕學(xué)科，目前在專業(yè)結(jié)構(gòu)、教材開發(fā)、教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法上還存在大量尚待完善和創(chuàng)新的地方，尤其是待開拓的領(lǐng)域很多。由于我們理論水平、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及資料占有所限，書中錯(cuò)誤及不成熟之處在所難免，敬請(qǐng)前輩與同行們批評(píng)指正，并及時(shí)把各種建議和意見反饋給我們，以便在再版時(shí)進(jìn)一步補(bǔ)充與修改，使之成為一本較為成熟的教材。

內(nèi)容概要

　　《病案信息管理（供信息管理與信息系統(tǒng)專業(yè)用）》主要內(nèi)容分為十章：第一章病案總論，介紹了病案及病案信息管理的概念、發(fā)展歷史、作用及任務(wù)；第二章病案的組織管理，介紹了病案管理委員會(huì)的組成與職責(zé)、病案科的人員編制與結(jié)構(gòu)；第三章病案的技術(shù)管理，介紹了病案的建立、收集、整理、歸檔、供應(yīng)以及病案的保存與銷毀；第四章病案的質(zhì)量管理，介紹了病案質(zhì)量管理程序、病案書寫規(guī)范與要求、病案的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)級(jí)方法；第五章隨診工作管理，介紹了醫(yī)院隨診工作的方式、方法以及注意問題；第六章病案統(tǒng)計(jì)管理，介紹了病案統(tǒng)計(jì)工作的作用、特點(diǎn)、程序及病案統(tǒng)計(jì)指標(biāo)；第七章國(guó)際疾病分類概況，介紹了ICD的沿革、國(guó)際疾病分類的相關(guān)概念、ICD-10的編排結(jié)構(gòu)及基本操作方法；第八章ICD-10各章編碼細(xì)則，詳細(xì)介紹了ICD-10的二十一個(gè)章的編碼難點(diǎn)與重點(diǎn)并對(duì)其進(jìn)行了解析；第九章現(xiàn)代技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用，介紹了病案信息管理中的縮微技術(shù)、條形碼技術(shù)、光盤存儲(chǔ)技術(shù)以及電子病案；第十章病案管理與法律法規(guī)，介紹了與病案有關(guān)的條例及法規(guī)以及病案在使用過程中的法律問題

書籍目錄

第一章 緒論第一節(jié) 病案一、病案的定義二、病案的起源與發(fā)展三、病案的屬性四、病案的作用五、病案的種類第二節(jié) 病案信息管理一、病案信息管理概述二、病案信息管理發(fā)展史三、病案信息管理的內(nèi)容四、病案信息管理的發(fā)展趨勢(shì)思考題第二章 病案管理組織第一節(jié) 病案管理委員會(huì)一、病案管理委員會(huì)的組成二、病案管理委員會(huì)的職責(zé)第二節(jié) 病案科室一、病案科室的設(shè)置二、病案科室的功能三、病案科室人員的配備四、病案科室各崗位的職責(zé)五、病案科室的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)六、病案科室的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)七、病案科室的現(xiàn)代化建設(shè)第三節(jié) 目標(biāo)管理在病案管理中的應(yīng)用一、目標(biāo)管理二、目標(biāo)管理的過程三、目標(biāo)管理的意義四、目標(biāo)管理的障礙五、目標(biāo)管理應(yīng)用于病案管理的注意事項(xiàng)第四節(jié) 病案組織的改革與發(fā)展思考題第三章 病案技術(shù)管理第一節(jié) 病案的建立與形成一、病案的建立過程二、病案的形成特點(diǎn)第二節(jié) 病案的收集與整理一、病案的收集二、病案的整理第三節(jié) 病案的歸檔、供應(yīng)與示蹤一、病案的歸檔系統(tǒng)二、病案的供應(yīng)系統(tǒng)三、病案的示蹤系統(tǒng)第四節(jié) 病案的保存與銷毀一、病案保存系統(tǒng)二、病案的銷毀思考題第四章 病案的質(zhì)量管理第一節(jié) 概述一、病案質(zhì)量二、病案質(zhì)量管理的必要性三、影響病案質(zhì)量管理的因素四、病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)五、病案質(zhì)量管理程序第二節(jié) 病案書寫規(guī)范與要求一、門診病案二、住院病案三、再次住院病案四、病程記錄五、交（接）班記錄六、會(huì)診記錄七、轉(zhuǎn)科記錄和接收記錄八、術(shù)前小結(jié)九、術(shù)前討論記錄十、手術(shù)記錄十一、麻醉記錄十二、出院記錄十三、死亡記錄十四、死亡討論記錄第三節(jié) 病案質(zhì)量監(jiān)控一、病案內(nèi)容質(zhì)量監(jiān)控二、病案管理質(zhì)量監(jiān)控三、病案評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)級(jí)方法思考題第五章 隨診工作管理第一節(jié)概述一、隨診二、隨診管理三、隨診的目的-第二節(jié)隨診工作的種類一、保健性隨診二、預(yù)防性隨診三、診斷性隨診四、觀察療效性隨診第三節(jié) 隨診工作方法一、常規(guī)隨診二、專題隨診第四節(jié)隨診的方式一、門診隨診二、發(fā)信隨診三、家訪隨診四、委托當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)或醫(yī)療組織代隨診五、電話、電子郵件隨診第五節(jié) 隨診的組織工作一、醫(yī)院的責(zé)任二、臨床的責(zé)任三、對(duì)病案人員的要求四、隨診工作職責(zé)及要求第六節(jié) 隨診信息統(tǒng)計(jì)一、隨診工作統(tǒng)計(jì)二、隨診資料應(yīng)用案例思考題第六章 病案統(tǒng)計(jì)工作第一節(jié) 病案統(tǒng)計(jì)概述一、統(tǒng)計(jì)學(xué)和病案統(tǒng)計(jì)的概念二、病案統(tǒng)計(jì)與醫(yī)院管理統(tǒng)計(jì)三、病案統(tǒng)計(jì)與臨床病例科研統(tǒng)計(jì)四、病案統(tǒng)計(jì)的作用第二節(jié) 病案統(tǒng)計(jì)的特點(diǎn)一、病案統(tǒng)計(jì)信息的多元性二、病案統(tǒng)計(jì)工作的服務(wù)性三、病案統(tǒng)計(jì)資料的連續(xù)性第三節(jié) 病案統(tǒng)計(jì)工作的程序一、搜集資料二、整理資料三、分析資料四、統(tǒng)計(jì)資料的應(yīng)用第四節(jié) 病案統(tǒng)計(jì)指標(biāo)一、醫(yī)院常用統(tǒng)計(jì)名詞二、醫(yī)院常用統(tǒng)計(jì)指標(biāo)三、復(fù)合統(tǒng)計(jì)指標(biāo)體系四、醫(yī)院統(tǒng)計(jì)指標(biāo)與指標(biāo)體系的發(fā)展趨勢(shì)思考題第七章 國(guó)際疾病分類概況第一節(jié)國(guó)際疾病分類發(fā)展簡(jiǎn)史一、早期的發(fā)展二、國(guó)際死亡原因列表第二節(jié)世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心一、疾病分類合作中心的分布二、我國(guó)疾病分類合作中心第三節(jié) 國(guó)際疾病分類的相關(guān)概念一、疾病命名二、疾病分類三、疾病分類“家族”四、疾病分類軸心第四節(jié) ICD-10簡(jiǎn)介一、ICD-10的編排結(jié)構(gòu)二、ICD-10中的專用術(shù)語三、ICD-10中的符號(hào)與縮略語四、ICD-10的基本操作方法五、編碼總規(guī)則思考題第八章 ICD-10各章編碼規(guī)則第一節(jié) 某些傳染病和寄生蟲病一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習(xí)第二節(jié) 腫瘤一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習(xí)第三節(jié) 血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機(jī)制的疾病一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習(xí)第四節(jié) 內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習(xí)第五節(jié)精神和行為障礙一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習(xí)第六節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習(xí)第七節(jié) 眼和附器疾病一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習(xí)第八節(jié)耳和乳突疾病一、基本結(jié)構(gòu)二、編碼規(guī)則編碼練習(xí)第九節(jié)循環(huán)系統(tǒng)疾病一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習(xí)第十節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病一、基本結(jié)構(gòu)二、編碼規(guī)則編碼練習(xí)第十一節(jié) 消化系統(tǒng)疾病一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習(xí)第十二節(jié) 皮膚和皮下組織疾病一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習(xí)第十三節(jié) 肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習(xí)第十四節(jié) 泌尿生殖系統(tǒng)疾病一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習(xí)第十五節(jié) 妊娠、分娩和產(chǎn)褥期一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習(xí)第十六節(jié) 起源于圍生期的某些情況一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習(xí)第十七節(jié)先天性畸形、變形和染色體異常一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習(xí)第十八節(jié) 癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)室異常所見，不可歸類在他處者一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習(xí)第十九節(jié) 損傷、中毒和外因的某些其他后果一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習(xí)第二十節(jié) 疾病和死亡的外因一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習(xí)第二十一節(jié) 影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素一、基本結(jié)構(gòu)二、說明三、編碼規(guī)則編碼練習(xí)第九章 現(xiàn)代技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用第一節(jié)計(jì)算機(jī)在病案管理中的應(yīng)用一、病案首頁信息管理系統(tǒng)二、病人姓名索引信息三、病案出入庫(kù)管理系統(tǒng)四、影像病案網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)第二節(jié) 縮微技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用一、病案管理中的縮微技術(shù)二、縮微系統(tǒng)的優(yōu)缺點(diǎn)第三節(jié) 條形碼技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用一、基本概念二、條形碼技術(shù)簡(jiǎn)介三、病案管理中的條形碼技術(shù)四、條形碼技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)五、使用條形碼技術(shù)的注意事項(xiàng)第四節(jié) 光盤存儲(chǔ)技術(shù)在病案管理中的應(yīng)用一、光盤存儲(chǔ)設(shè)備的分類二、光盤存儲(chǔ)病案的優(yōu)點(diǎn)三、光盤病案存儲(chǔ)系統(tǒng)四、實(shí)現(xiàn)光盤全病案管理系統(tǒng)亟待解決的問題第五節(jié)電子病案一、電子病案的概念二、電子病案的發(fā)展及應(yīng)用三、電子病案與紙質(zhì)病案的比較四、電子病案發(fā)展中的問題五、全息電子病案思考題第十章 病案管理與法律法規(guī)第一節(jié) 病案的所有權(quán)一、病案歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有的基礎(chǔ)和根據(jù)二、我國(guó)關(guān)于病案所有權(quán)的觀點(diǎn)第二節(jié) 與病案相關(guān)的法規(guī)一、病案的保管二、病案的開放三、病案的復(fù)印四、病案的封存與啟封五、病案的書寫與修改六、病案的保存時(shí)間第三節(jié) 病案與舉證責(zé)任倒置一、醫(yī)療糾紛及舉證責(zé)任倒置二、舉證責(zé)任倒置是保護(hù)弱者權(quán)益的需要三、舉證責(zé)任倒置對(duì)醫(yī)患雙方的利與弊四、加強(qiáng)規(guī)范管理，防范醫(yī)療糾紛第四節(jié) 病案管理與個(gè)人隱私權(quán)一、病案中的患者隱私內(nèi)容二、病案利用中的侵權(quán)行為三、患者隱私的保護(hù)四、病案利用中患者隱私權(quán)的保護(hù)第五節(jié) 病案管理與醫(yī)療保障一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念二、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的概念三、保險(xiǎn)投保人病案的管理思考題附表附表1 門診病歷附表2 住院病案首頁附表3 非手術(shù)科室住院志附表4 病程記錄附表5 首次病程記錄附表6 日常病程記錄附表7 交（接）班記錄附表8 會(huì)診記錄附表9 轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）記錄附表10 術(shù)前小結(jié)附表11 術(shù)前討論記錄附表12 手術(shù)記錄附表13 麻醉記錄附表14 出院記錄附表15 死亡記錄附表16 死亡病例討論記錄附錄附錄1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定附錄2 病歷書寫基本規(guī)范（試行）附錄3 醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法參考文獻(xiàn)

章節(jié)摘錄

　　四、病案的作用　　隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療體制改革的深入，病案的內(nèi)容日趨豐富，所包含的信息量日益增多，其應(yīng)用價(jià)值正在提高，其應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大?；颊呦碛兄闄?quán)，可以查閱和復(fù)制相關(guān)病案資料；患者選擇多家醫(yī)院就診，需要在不同醫(yī)院間傳遞病案資料；醫(yī)院集團(tuán)化，需要各合作醫(yī)院間共享病案資料；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的出現(xiàn)，使保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)與病案資料結(jié)緣；醫(yī)療市場(chǎng)化、按病種付費(fèi)、醫(yī)院績(jī)效考核等對(duì)病案資料的管理和使用提出了新的需求；醫(yī)療、教學(xué)、科研等傳統(tǒng)上應(yīng)用病案信息的領(lǐng)域要求病案能夠提供科學(xué)依據(jù)；處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險(xiǎn)、傷殘事故和民事刑事案件時(shí)，病案是公安司法部門進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法裁判的最直接、最重要的法律依據(jù)。可以說，病案信息支持著臨床、教學(xué)、醫(yī)療科研、預(yù)防、醫(yī)院管理的發(fā)展，服務(wù)于保險(xiǎn)、咨詢、法律等各個(gè)領(lǐng)域?！　?.病案在臨床實(shí)踐中的作用　　病案直接產(chǎn)生于醫(yī)療活動(dòng)之中，是來自臨床的第一手資料。醫(yī)生每天要對(duì)許多病人進(jìn)行正常或緊急的檢查和治療，單憑記憶很難記住每個(gè)病人的基本情況、病情、各種檢查結(jié)果和連續(xù)的治療方法，這就需要填寫診療工作記錄，形成病案。病人再次就診，住院接受診療，以前的病案是醫(yī)生了解病人不可缺少的既往病史資料。尤其是在診治某些疑難病、危重病癥時(shí)，可以省去許多檢查環(huán)節(jié)，既減輕病人負(fù)擔(dān)，又不致延誤治療。　　正確的治療來源于正確的診斷，疾病的診斷過程是調(diào)查研究認(rèn)識(shí)疾病的過程。隨著當(dāng)前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，每一種疾病不論其怎樣輕微，都可涉及相當(dāng)廣泛復(fù)雜的檢查，包括物理的和實(shí)驗(yàn)室等檢查。這些詳細(xì)全面的檢查，只有借助病案才能記載下來。如果把一個(gè)病人患有多種疾病或許多人患同類疾病的病案集中進(jìn)行綜合分析，可以總結(jié)出很多有益的經(jīng)驗(yàn)，再用于臨床實(shí)踐。故病案是醫(yī)務(wù)人員對(duì)疾病正確診斷和決定治療方案不可缺少的重要依據(jù)?！　?.病案在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的作用　　病案是醫(yī)療教學(xué)的活材料。病案來自臨床醫(yī)療實(shí)踐，是真實(shí)、確切、及時(shí)和具體的醫(yī)療實(shí)踐成果，也是最現(xiàn)實(shí)、良好、有效的教材。如天花已在全世界絕跡，現(xiàn)已無法找到這類病例，還有些病例雖有發(fā)生，但由于時(shí)間、地區(qū)差別在臨床教學(xué)時(shí)不一定都有實(shí)踐病例，這時(shí)就可采用典型的病案做I臨床教學(xué)的教材，能獲得較為滿意的效果。醫(yī)科學(xué)生既要從典型的病例病案中學(xué)習(xí)醫(yī)療實(shí)踐成果知識(shí)，又要學(xué)習(xí)書寫病案的一般格式和內(nèi)容要求，還可學(xué)習(xí)名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。所以，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，一些典型病案和少見病、疑難病病案常被用來示教。病案示教的意義有時(shí)高于直接檢查病人，又不致給病人增加不必要的麻煩和痛苦。在使用病案過程中，既可以向上級(jí)醫(yī)生和有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生學(xué)習(xí)，又能鍛煉和提高自己的技能和水平。正因?yàn)椴“冈诮虒W(xué)和培養(yǎng)人才方面具有獨(dú)特的作用，有人稱它是“第二類醫(yī)學(xué)書”。

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