脊柱關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎

內(nèi)容概要

《脊柱關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎》全面系統(tǒng)地闡述了脊柱關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直
性脊柱炎從基礎(chǔ)到臨床的病因、病理、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、與其他疾病 的鑒別診斷、診斷和早期診斷策略、治療方案、預(yù)后評(píng)估等，為普及脊柱
關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎的前沿知識(shí)提供了一個(gè)實(shí)用的工具。 《脊柱關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎》可供風(fēng)濕免疫科及相關(guān)學(xué)科的臨床醫(yī)
師閱讀。也可作為患者了解和系統(tǒng)學(xué)習(xí)脊柱關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎知識(shí)的 參考讀物。本書由古潔若主編。

作者簡(jiǎn)介

　　古潔若，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任：享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。現(xiàn)任國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎專家委員會(huì)委員、中國(guó)健康促進(jìn)基金會(huì)強(qiáng)直性脊柱炎專家顧問(wèn)會(huì)和病友會(huì)會(huì)長(zhǎng)，廣東省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)理事與骨關(guān)節(jié)和風(fēng)濕委員會(huì)副主任委員。中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)風(fēng)濕免疫科醫(yī)師分會(huì)和廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)常務(wù)委員等職務(wù)從事醫(yī)療、教學(xué)和科研工作30年，對(duì)風(fēng)濕性疾病的診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，尤其近年來(lái)，在脊柱關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎的臨床和基礎(chǔ)研究上，取得了一定的成績(jī)榮獲國(guó)家自然科學(xué)基金杰出青年基金。

書籍目錄

第一篇 脊柱關(guān)節(jié)炎
第一章 脊柱關(guān)節(jié)炎概述
 第一節(jié) 脊柱關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)和演變
 第二節(jié) 流行病學(xué)和臨床診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)
  一、AS診斷標(biāo)準(zhǔn)的歷史
  二、SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)演變
  三、AS和SpA的疾病流行現(xiàn)狀
  四、AS／SpA與HLA-B27等遺傳流行的調(diào)查
  五、不同國(guó)家和地區(qū)與不同SpA類型和臨床表型的調(diào)查概況
  附件：2006年我國(guó)SpA和AS流行病學(xué)參考調(diào)查問(wèn)卷
 第三節(jié) 脊柱關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制和新的治療藥物
 第四節(jié) 脊柱關(guān)節(jié)炎綜合治療的新理念和策略
 第五節(jié) 脊柱關(guān)節(jié)炎的分類和共同特征
 第六節(jié) 脊柱關(guān)節(jié)炎的診斷與分類標(biāo)準(zhǔn)
  一、羅馬標(biāo)準(zhǔn)
  二、紐約標(biāo)準(zhǔn)
  三、炎性背痛的篩選標(biāo)準(zhǔn)
  四、1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)
  五、1990年Amor標(biāo)準(zhǔn)
  六、1991年歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組
  關(guān)于SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)
  七、中軸型和外周型SpA分類標(biāo)準(zhǔn)
第二章 分類未定脊柱關(guān)節(jié)炎
 第一節(jié) 流行病學(xué)
 第二節(jié) 發(fā)病機(jī)制
 第三節(jié) 臨床表現(xiàn)
  一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)
  二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)
 第四節(jié) 輔助檢查
  一、血液學(xué)
  二、自身抗體及免疫球蛋白
  三、HLA-B27測(cè)定
  四、關(guān)節(jié)液檢查
  五、影像學(xué)檢查
 第五節(jié) 診斷及鑒別診斷
  一、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
  二、強(qiáng)直性脊柱炎
  三、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(包括RS)
  四、銀屑病關(guān)節(jié)炎
  五、腸病性關(guān)節(jié)炎
  六、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
  七、化膿性關(guān)節(jié)炎
  八、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎
  九、結(jié)核性風(fēng)濕癥
  十、彌漫性特發(fā)性骨肥厚
 第六節(jié) 治療原則及治療方案
  一、患者的教育
  二、非甾體抗炎藥物
  三、糖皮質(zhì)激素
 ……
第三章 反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎
第四章 銀屑病關(guān)節(jié)炎
第五章 炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎
第六章 脊柱關(guān)節(jié)炎相關(guān)眼部疾病
第七章 幼年型脊柱關(guān)節(jié)炎
第二篇 強(qiáng)直性脊柱炎
第一章 強(qiáng)直性脊柱炎概況
第二章 強(qiáng)直性脊柱炎的病因和流行病學(xué)
第三章 強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病機(jī)制
第四章 強(qiáng)直性脊柱炎病理和生理
第五章 強(qiáng)直性脊柱炎的臨床表現(xiàn)
第六章 強(qiáng)直性脊柱炎的輔助檢查
第七章 強(qiáng)直性脊柱炎的診斷和評(píng)估
第八章 強(qiáng)直性脊柱炎的鑒別診斷
第九章 強(qiáng)直性脊柱炎的治療
附錄

章節(jié)摘錄

　　第一章 脊柱關(guān)節(jié)炎概述　　脊柱關(guān)節(jié)炎（spondyloarthritis，簡(jiǎn)稱SpA）是一類以累及脊柱和外周關(guān)節(jié)，或者關(guān)節(jié)及韌帶和肌腱為主要表現(xiàn)的慢性炎癥性風(fēng)濕病的總稱。SpA最典型的疾病是強(qiáng)直性脊柱炎，80%發(fā)病在青壯年時(shí)期，我國(guó)發(fā)病率為0.25%～0.45%，現(xiàn)癥患者估計(jì)有400萬(wàn)～500萬(wàn)。臨床上，AS病因大部分（＞90%）是由患者遺傳因素決定的，其他致病相關(guān)因素還有環(huán)境因素如感染等。臨床上30%左右患者有家族聚集患病現(xiàn)象。5年脊柱強(qiáng)直等致殘率＞50%，至今無(wú)特效療法，傳統(tǒng)用抗炎鎮(zhèn)痛藥和生物制劑等均沒(méi)有確切證據(jù)能阻止脊柱骨化導(dǎo)致的致殘進(jìn)展。因此，尋找致病基因和研究相關(guān)調(diào)控異常機(jī)制，為臨床診斷和治療提供新的靶標(biāo)，是解決AS的關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題。過(guò)去10年內(nèi)，脊柱關(guān)節(jié)炎領(lǐng)域取得了重大進(jìn)展，特別在新治療方法、早期診斷、影像學(xué)技術(shù)及臨床試驗(yàn)中轉(zhuǎn)歸參數(shù)定義的改善方面，進(jìn)展尤為突出。自從2009年來(lái)，涵蓋分類定義、分類標(biāo)準(zhǔn)，骶髂關(guān)節(jié)和脊柱的MRI和X線檢查，以及一整套與臨床試驗(yàn)相關(guān)的檢查項(xiàng)目和SpA診療的國(guó)際指南均逐步得到共識(shí)。毫無(wú)疑問(wèn)，這些變化是因?yàn)槌霈F(xiàn)多種新的有效的強(qiáng)直性脊柱炎的治療方法。如今，藥物開(kāi)發(fā)和注冊(cè)要求具備適當(dāng)?shù)姆诸悩?biāo)準(zhǔn)，能夠明確界定所要研究的人群及用于衡量臨床試驗(yàn)結(jié)果的公認(rèn)量表。這些發(fā)展不僅有助于患者早期診治的標(biāo)準(zhǔn)化，也有助于臨床研究設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化。　　第一節(jié)脊柱關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)和演變　　公元前幾千年前已經(jīng)有關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎和其他脊柱關(guān)節(jié)炎的歷史記載和研究。首個(gè)關(guān)于AS的臨床描述是由愛(ài)爾蘭醫(yī)生BernardConner（1666～1698）于1691年總結(jié)的AS的臨床特性，同時(shí)他發(fā)現(xiàn)了一塊融合的脊柱和胸壁的標(biāo)本，也就是現(xiàn)在認(rèn)為的特征性AS改變。接下來(lái)可以說(shuō)脊柱關(guān)節(jié)炎經(jīng)歷了主要5個(gè)階段的發(fā)展，分別是未知探索階段（1693～1824），通過(guò)臨床的觀察總結(jié)（1824～1885）過(guò)渡到臨床與病理的關(guān)聯(lián)（1884～1898），放射影像學(xué)的發(fā)展和認(rèn)識(shí)（1897～1931）以及流行病學(xué)和家譜研究（1936～1950）?！　?950年，多數(shù)學(xué)者支持類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和脊柱關(guān)節(jié)炎屬于同一類疾病，被稱為“主合派（lumpers）”的這些學(xué)者，將RA和SpA統(tǒng)稱為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎“variantsofrheumatoidarthritis”。然而隨著對(duì)兩種疾病認(rèn)識(shí)的加深，許多歐洲風(fēng)濕學(xué)家認(rèn)為SpA是與RA不同的疾病，這類學(xué)者稱為“主分派（splitters）”?！　?954年，法國(guó)風(fēng)濕學(xué)家JeanMarche首次提出AS和賴特綜合征（Reitersyndrome）是同種疾病的不同表現(xiàn)形式。　　1960年，Graham首次提出AS是不同于RA的另一種骨關(guān)節(jié)病，并有學(xué)者提出“spondyloarthrities”這一概念，最初包括AS、銀屑病、賴特綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病相關(guān)的關(guān)節(jié)病、Whipple病、Beh畢et綜合征。而之后由于Whipple病、Beh畢et綜合征缺乏與HLA-B27的關(guān)聯(lián)和其他特征而被排除出此類疾病。后來(lái)的研究表明，青少年起病的脊柱關(guān)節(jié)病和未分化型SpA也屬于該類疾病。　　1963年，由于血清類風(fēng)濕因子陰性的患者與血清類風(fēng)濕因子陽(yáng)性的患者在臨床表現(xiàn)、放射影像學(xué)上有很大的不同，美國(guó)風(fēng)濕協(xié)會(huì)將兩者區(qū)分開(kāi)來(lái)，提出“血清陰性的關(guān)節(jié)病”的概念和“不明起源的多關(guān)節(jié)炎”的總概念，包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、青年Still病、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎和賴特綜合征?！　?0世紀(jì)80年代，因?yàn)檫@類疾病的臨床表現(xiàn)與脊柱有很大關(guān)系，被改稱為“seronegativespondyloarthritides”。這個(gè)名字強(qiáng)調(diào)這類疾病是有著重要及相似的內(nèi)在聯(lián)系的一類疾病，而不是有著不同臨床表現(xiàn)的一種疾病?！　pA近年的主要命名演變包括：血清陰性脊柱關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱病、脊柱關(guān)節(jié)病。此外，為了簡(jiǎn)化和避免對(duì)血清陰性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的混淆，將“seronegative”去掉，而命名為“脊柱關(guān)節(jié)病”。至今歐洲風(fēng)濕界有時(shí)還用“spondyloarthritides”，而美國(guó)風(fēng)濕界仍有用“spondyloarthropathy”這一名稱的。2009年，國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估學(xué)會(huì)發(fā)表了SpA新的分類定義和分類標(biāo)準(zhǔn)后，國(guó)際會(huì)議一致認(rèn)為，與“脊柱關(guān)節(jié)病”這一概念相比，“脊柱關(guān)節(jié)炎”更能體現(xiàn)炎癥在這類疾病中的重大意義。2012年1月在荷蘭阿姆斯特丹召開(kāi)的ASAS工作會(huì)議上，ASAS主席荷蘭教授DésiréevanderHeijde帶領(lǐng)到會(huì)全體ASAS委員，就該類疾病的統(tǒng)一命名法以及幾種類型SpA的相關(guān)評(píng)價(jià)和影像學(xué)的名稱也再次進(jìn)行了討論和表決通過(guò)。　　國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估協(xié)會(huì)（ASAS）（以前稱為強(qiáng)直性脊柱炎的評(píng)估協(xié)會(huì)）始創(chuàng)于1995年，其最初宗旨是為AS領(lǐng)域的大量評(píng)估方法提供一個(gè)循證的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，后來(lái)將范圍拓展到整個(gè)SpA領(lǐng)域，工作范圍已經(jīng)擴(kuò)展到檢測(cè)臨床試驗(yàn)中的治療反應(yīng)，現(xiàn)有分類標(biāo)準(zhǔn)的再評(píng)價(jià)以及SpA診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定。這都是為了實(shí)現(xiàn)ASAS的使命，即支持并促進(jìn)脊柱關(guān)節(jié)炎的轉(zhuǎn)化研究和臨床研究。最終目標(biāo)是改善脊柱關(guān)節(jié)炎患者的健康狀況和臨床轉(zhuǎn)歸。ASAS為達(dá)到這一目標(biāo)的方法包括：①加強(qiáng)對(duì)脊柱關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)；，實(shí)現(xiàn)脊柱關(guān)節(jié)炎的早期診斷；③制定并驗(yàn)證疾病病情的評(píng)估工具；④評(píng)價(jià)治療模式。ASAS是由臨床風(fēng)濕病學(xué)家、方法學(xué)家、患者及其他相關(guān)人員組成的世界性組織，一直都與風(fēng)濕病臨床試驗(yàn)結(jié)果指標(biāo)（OMERACT）小組及歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）等組織保持著密切合作?！　SAS最早的成果之一是確定AS結(jié)果的相關(guān)領(lǐng)域，并制定用于臨床試驗(yàn)［針對(duì)物理治療和緩解病情性抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）］和臨床操作中（針對(duì)病歷保存）的核心系列結(jié)果指標(biāo)。此后，定期更新這套核心指標(biāo)，自1995年以來(lái)，AS/SpA結(jié)果評(píng)估中，無(wú)一領(lǐng)域是ASAS未曾闡述的。較有意義的重要成果是：臨床試驗(yàn)反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)（ASAS20，ASAS40，ASAS5/6和ASAS部分緩解）的制定，放射影像學(xué)損害、進(jìn)展表現(xiàn)及磁共振炎癥表現(xiàn)檢測(cè)量表的驗(yàn)證，以及2009年制定的用于衡量疾病活動(dòng)性的新指數(shù)――強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)性評(píng)分（ASDAS）。近年來(lái)，ASAS認(rèn)可的上述評(píng)估方法和反應(yīng)指標(biāo)已經(jīng)被廣泛用于AS和SpA的臨床試驗(yàn)中，經(jīng)證明對(duì)于藥物和非藥物治療的評(píng)價(jià)及藥品注冊(cè)有重要價(jià)值?！　〉诙?jié)流行病學(xué)和臨床診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)　　流行病學(xué)調(diào)查的階段性結(jié)果需要追溯AS的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類標(biāo)準(zhǔn)的歷史，因?yàn)椴煌瑫r(shí)期采用不同的調(diào)查問(wèn)卷和對(duì)該類疾病的概念認(rèn)識(shí)與診斷方法是不一樣的，結(jié)果的含義也就不能相提并論?！　∫弧S診斷標(biāo)準(zhǔn)的歷史　　1961年，AS的首個(gè)國(guó)際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生于意大利羅馬，其核心是慢性背痛和X線可見(jiàn)的骶髂關(guān)節(jié)改變。1966年，上述標(biāo)準(zhǔn)被首次修訂稱為AS的紐約標(biāo)準(zhǔn)，它去除了特異性較差的胸痛和敏感性較低的眼葡萄膜炎，但還存在以下問(wèn)題：①標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于X線改變的要求，使得早期患者（伴有中軸關(guān)節(jié)癥狀而無(wú)骶髂關(guān)節(jié)X線改變）無(wú)法獲得診斷；，臨床難以準(zhǔn)確區(qū)分Ⅰ、Ⅱ級(jí)骶髂關(guān)節(jié)X線改變，該標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際工作中的操作難度較大，約20%的患者存在被錯(cuò)誤分級(jí)的可能；③胸廓及脊柱活動(dòng)度的判斷對(duì)早期患者不敏感（伴胸廓和脊柱活動(dòng)度受限的患者多已至晚期）。此外，該標(biāo)準(zhǔn)未重視HLA-B27和重新審視急性虹膜睫狀體炎在診斷中的作用，亦未能很好地對(duì)未分化SpA進(jìn)行區(qū)分?！　《pA的分類標(biāo)準(zhǔn)演變　　最早的分類標(biāo)準(zhǔn)是1990年由Amor等人提出SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)，隨后1991年，歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組（ESSG）提出SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)的流行病學(xué)和臨床研究表明，Amor分類標(biāo)準(zhǔn)在識(shí)別SpA更具有優(yōu)勢(shì)，因?yàn)镋SSG標(biāo)準(zhǔn)存在入選要求，即炎性背痛或滑膜炎的存在；而且Amor分類標(biāo)準(zhǔn)包括了患者對(duì)NSAIDs藥物的反應(yīng)。然而，無(wú)論ESSG分類標(biāo)準(zhǔn)或者Amor分類標(biāo)準(zhǔn)，只適應(yīng)于廣義上的SpA分類，仍然未能滿足SpA早期診斷的需求，原因在于：①標(biāo)準(zhǔn)不適用于尚無(wú)X線骶髂關(guān)節(jié)改變的患者；，盡管ESSG標(biāo)準(zhǔn)對(duì)SpA的診斷敏感性和特異性分別高達(dá)86%和87%，但對(duì)早期病例的診斷敏感性僅為66%；③未包含MRI（可更早提示關(guān)節(jié)炎癥與骨髓水腫的發(fā)生）的應(yīng)用。ASAS的SpA分類標(biāo)準(zhǔn)：①2009年，國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估協(xié)會(huì)（ASAS）提出了多層面入手的診斷方法，并提出中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)。，2011年，ASAS提出外周型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)。ASAS診斷標(biāo)準(zhǔn)在影像學(xué)異常中，除原有的雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)Ⅱ級(jí)或單側(cè)Ⅲ級(jí)以上X線異常外，增加了MRI骶髂關(guān)節(jié)炎癥改變，使診斷敏感性從66%提高至83%。本標(biāo)準(zhǔn)傳承了伴有IBP、骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)改變的SpA傳統(tǒng)觀念，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了伴有HLA-B27（+）以及僅有SpA特征的早期SpA特殊人群，因此，符合更加廣泛、多樣化的臨床使用。而且，對(duì)中軸型和外周型SpA的區(qū)分可更好地進(jìn)行個(gè)體化治療。中軸型SpA對(duì)DMARDs藥物如甲氨蝶呤（MTX）效果不佳。而此類藥物對(duì)外周型SpA療效較好。然而ASAS標(biāo)準(zhǔn)也存在局限性：①一些患者可能同時(shí)或者相繼存在中樞或者外周病變，導(dǎo)致分類的困難和系統(tǒng)治療的不連續(xù)；，只適用于起病年齡小于45歲的患者，而事實(shí)上，一些類型的SpA，比如銀屑病關(guān)節(jié)炎、未分化脊柱關(guān)節(jié)病患者的發(fā)病年齡常常在45歲以后；③與ESSG標(biāo)準(zhǔn)相似，ASAS標(biāo)準(zhǔn)也存在入選標(biāo)準(zhǔn)，一些關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為主的患者無(wú)法入組，導(dǎo)致診斷時(shí)間的延誤；④在流行病學(xué)研究和欠發(fā)達(dá)地區(qū)可能無(wú)法進(jìn)行MRI檢查。綜上所述，SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)仍需驗(yàn)證和完善，按現(xiàn)有分類標(biāo)準(zhǔn)診斷的患者尤其值得隨訪以觀察患者長(zhǎng)期的疾病演變和分類標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用價(jià)值，以便更新調(diào)查問(wèn)卷，使該病的流行情況調(diào)查結(jié)果更趨于現(xiàn)實(shí)，尤其是新的分類標(biāo)準(zhǔn)中非放射學(xué)中軸SpA患者常較年輕；值得臨床醫(yī)生們對(duì)其加以重視。　　……

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《脊柱關(guān)節(jié)炎與強(qiáng)直性脊柱炎》主編古潔若教授，長(zhǎng)期從事強(qiáng)直性脊柱炎等風(fēng)濕病的研究。本書不僅在基礎(chǔ)研究方面報(bào)道了他們這一團(tuán)隊(duì)的創(chuàng)造性研究成果，而且在診斷和治療方面，對(duì)影像學(xué)(包括超聲、MRI)的成像和最新的治療方法上，均結(jié)合國(guó)內(nèi)外大量的資料，并結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)做了較詳細(xì)的闡述；對(duì)國(guó)際上最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)、早期診治策略、預(yù)后評(píng)估等均做了詳盡的介紹；對(duì)其他專著和文獻(xiàn)較少涉及的重要治療手段，如康復(fù)、社會(huì)和心理以及生物制劑治療方面，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)做了較全面的總結(jié)和論述，這對(duì)制定脊柱關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的個(gè)體化治療策略，提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

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