高血壓

前言

　　高血壓是一種心血管綜合征，是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的非傳染性慢性疾病。目前我國(guó)高血壓的知曉率、治療率和控制率遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家，我們所面臨的血壓控制管理仍任重道遠(yuǎn)。高血壓患者常常伴隨不同的臨床情況，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療是血壓管理的核心原則，唯此才能有章可循地提高高血壓控制率，這也是我們決定編撰本書(shū)的動(dòng)因。　　為了讓廣大的醫(yī)務(wù)工作者了解近幾年高血壓及相關(guān)疾病的防治進(jìn)展，提高對(duì)高血壓綜合治療能力，關(guān)注老年和老老年人群患者的防治，2011年5月ACCF/AHA組織歐美老年心血管病專(zhuān)家編著了《老年高血壓專(zhuān)家共識(shí)》，該共識(shí)集中了大量經(jīng)過(guò)仔細(xì)評(píng)估、篩選后評(píng)選出的全球有關(guān)老年高血壓及相關(guān)疾病的高質(zhì)量研究文章，內(nèi)容豐富、全面、結(jié)合實(shí)際，有極其重要的參考價(jià)值。其后我國(guó)也發(fā)表了新的《中國(guó)老年高血壓專(zhuān)家共識(shí)》，為臨床急需的對(duì)老年高血壓防治提供了全面的、科學(xué)的、高質(zhì)量的參考資料，為此，作者所在的團(tuán)隊(duì)將有關(guān)的共識(shí)及高血壓有關(guān)的重要疾病編輯成冊(cè)，目的是給基層和同道提供參考。　　……

內(nèi)容概要

徐俊波、劉劍雄、胡詠梅主編的《高血壓--新概念和新技術(shù)進(jìn)展》共九章，囊括2011
ACCF／AHA老年高血壓共識(shí)評(píng)述、從《2010中國(guó)高血壓防治指南》和《2011中國(guó)老年高血壓專(zhuān)家共識(shí)》看觀(guān)念變遷、高血壓卒中防治進(jìn)展、高血壓合并冠心病患者群的降壓策略、高血壓伴發(fā)心力衰竭整體防治、糖尿病患者的血壓管理、2011
ENC／ENS血脂防治指南解讀、經(jīng)皮腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)術(shù)——高血壓治療新突破和2011 ACCF／AHA老年高血壓專(zhuān)家共識(shí)。
《高血壓--新概念和新技術(shù)進(jìn)展》適合內(nèi)科臨床醫(yī)師，尤其是心血管科醫(yī)師學(xué)習(xí)參考，也可作為高血壓患者的參考資料。

書(shū)籍目錄

序
前言
第一章  2011 ACCF／AHA老年高血壓共識(shí)評(píng)述
第二章  從《2010中國(guó)高血壓防治指南》和《2011中國(guó)老年高血壓專(zhuān)家共識(shí)》看觀(guān)念變遷
第三章  高血壓卒中防治進(jìn)展
第四章  高血壓合并冠心病患者群的降壓策略
第五章  高血壓伴發(fā)心力衰竭整體防治
第六章  糖尿病患者的血壓管理
第七章  2011 ESC／EAS血脂防治指南解讀
第八章  經(jīng)皮腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)術(shù)——高血壓治療新突破
第九章  2011 ACCF／AHA老年高血壓專(zhuān)家共識(shí)

章節(jié)摘錄

　　2011ACCF/AHA老年高血壓共識(shí)評(píng)述　　我國(guó)及全球人口迅速老齡化，老年人群快速增加，以及這個(gè)人群高血壓、卒中與心血管病的高發(fā)和高病死率受到我國(guó)與全球共同的高度關(guān)注。近年大量有關(guān)老年人高血壓臨床研究的發(fā)布，使有關(guān)的防治工作有了明顯的進(jìn)展。但仍然存在一些有待探索的灰色區(qū)域。有關(guān)進(jìn)展與問(wèn)題反映在近年國(guó)內(nèi)外高血壓指南中，包括《2010年中國(guó)高血壓防治指南》，《2009年歐洲指南更新》，英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所《2011的高血壓臨床管理指南（NICE指南）》，《日本高血壓指南（2010年）》，2011年10月發(fā)表的《中國(guó)老年高血壓指南》等。尤其是2011年5月發(fā)布的《美國(guó)ACCF/AHA老年高血壓共識(shí)》，由于它的科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、全面，更值得學(xué)習(xí)和關(guān)注，本章將重點(diǎn)介紹該共識(shí)及其他指南有關(guān)老年高血壓防治的內(nèi)容?！　∫?、ACCF/AHA老年高血壓共識(shí)特色　　1．1共識(shí)的權(quán)威性　　基于老年人高血壓的高患病率、嚴(yán)重性和研究的進(jìn)展，為了更好地指導(dǎo)臨床對(duì)老年高血壓的規(guī)范防治，由美國(guó)心臟病學(xué)院基金會(huì)及美國(guó)心臟學(xué)會(huì)牽頭，聯(lián)合美國(guó)神經(jīng)學(xué)會(huì)、美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院、美國(guó)老年病協(xié)會(huì)、美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)、美國(guó)腎臟學(xué)會(huì)、美國(guó)預(yù)防心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)黑人醫(yī)生協(xié)會(huì)、歐洲高血壓學(xué)會(huì)共同起草并批準(zhǔn)的該共識(shí)，實(shí)際上集中了美歐有關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專(zhuān)家。共識(shí)的撰寫(xiě)包括了美歐專(zhuān)家19人，共識(shí)工作組成員19人，評(píng)審專(zhuān)家25人，排除了可能與醫(yī)藥企業(yè)有利益關(guān)系的專(zhuān)家，避免了商業(yè)干擾，使該共識(shí)具有高度權(quán)威性?！　?．2共識(shí)的科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、全面、求實(shí)　　由于老年高血壓防治雖有巨大進(jìn)展，但一些問(wèn)題尚缺乏深入研究，屬于灰色區(qū)域，難以達(dá)到指南預(yù)期水平，因此，該文僅作為一種共識(shí)，但工作組在　　高血壓：新概念和新技術(shù)進(jìn)展整個(gè)制訂過(guò)程中的高度嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木?，?duì)有關(guān)文獻(xiàn)，高血壓的病理、生理、臨床、實(shí)施均作了深入全面的搜集與論述。撰寫(xiě)組用33個(gè)多方面的主題詞，搜索選出了741篇參考文獻(xiàn)，去粗取精進(jìn)行了客觀(guān)闡述，從臨床實(shí)際出發(fā)對(duì)處理提出細(xì)致全面的建議。如果對(duì)該共識(shí)與國(guó)內(nèi)以往類(lèi)似資料比較，不難看出兩者之間的巨大差異?！　?．3共識(shí)去商業(yè)化的努力　　中國(guó)在市場(chǎng)化過(guò)程中，由于商業(yè)利益的侵蝕，使臨床治療受市場(chǎng)影響日益嚴(yán)重，也與整個(gè)社會(huì)及全方位的腐敗息息相關(guān)，值得我們關(guān)注。在今天的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，對(duì)相關(guān)問(wèn)題的逃避與漠視都難以做好醫(yī)師的本職工作，更難完成醫(yī)學(xué)的崇高使命。由于太多客觀(guān)因素的干擾，同道能做到多少很難定論，但是至少我們應(yīng)該對(duì)合理治療有清醒認(rèn)識(shí)，即使有時(shí)難免違心，但認(rèn)識(shí)應(yīng)該清楚。美歐同道在這方面的努力值得我們學(xué)習(xí)?！　?．4共識(shí)對(duì)學(xué)術(shù)、基礎(chǔ)與臨床的聯(lián)系及整體認(rèn)識(shí)　　該共識(shí)不僅在臨床應(yīng)用方面作了巨大努力，對(duì)臨床表現(xiàn)與處理闡述全面細(xì)致（有時(shí)稍有繁瑣），同時(shí)對(duì)老年高血壓，尤其純收縮期高血壓（ISH）的病理生理基礎(chǔ)，老年人整體問(wèn)題，老年化與并存的危險(xiǎn)因素影響，特殊人群，藥物相互作用，未來(lái)展望都有較深入中肯的討論，見(jiàn)木見(jiàn)林，有利于臨床醫(yī)生能從老年高血壓患者整體情況與個(gè)體特性作出合理判斷與處理?！　《?、老年高血壓的重要性　　對(duì)于老年的定義，有年齡或生理功能的不同界定方法，由于老年人尤其80歲或70歲以下，整體器官結(jié)構(gòu)與功能，和年輕人以及老年個(gè)體間具有極大的差異，為便于討論，目前一般均按時(shí)間界定≥65歲屬于老年，中國(guó)過(guò)去一般采用≥60歲的標(biāo)準(zhǔn)，為便于與國(guó)際接軌，2010年中國(guó)指南已調(diào)整為≥65歲，但時(shí)間界定方法，常常不能準(zhǔn)確反映臨床個(gè)體的真實(shí)情況。　　老年人群是各年齡組中增長(zhǎng)最快的，美國(guó)當(dāng)前約3．4千萬(wàn)，預(yù)期2040年將達(dá)到7．5千萬(wàn)，占美國(guó)總?cè)丝?0%以上，其中＞85歲是增加最快的群體。日本老年人群也是一個(gè)巨大群體，2009年日本高血壓指南，老年高血壓作為很重要的獨(dú)立一節(jié)。中國(guó)2010年人口統(tǒng)計(jì)≥60歲者達(dá)總?cè)丝?3．6%，并在快速增加，已成為巨大的社會(huì)問(wèn)題，因此新的指南對(duì)老年高血壓也有更多的描述?！　「哐獕菏亲畛Ｒ?jiàn)疾病，又是較其他心血管病或危險(xiǎn)因素最易改變的因素，但老年人，尤其是老老年人（≥80歲）患病率高，治療很困難，問(wèn)題最多，而診斷與治療不足。近20余年有15個(gè)研究平均年齡＞65歲（部分對(duì)象入選時(shí)55～60歲），尤其HYVET研究平均年齡84歲，這些研究包括：ACCOMPLISH、ALLHAT、ANBP2、CoopeandWarrender、EWPHE、HYVET、INVAST、LIEF、MRC、SHEP、STONE、STOPHTN、Syst？china、Syst？Eur及VALUE等大型試驗(yàn)（限于篇幅不列全稱(chēng)與中譯名），這些研究為當(dāng)前的老年高血壓防治提供了重要參考?！　∶绹?guó)心臟學(xué)會(huì)統(tǒng)計(jì)委員會(huì)2009年報(bào)告，老年人群心血管病患者中心肌梗死69%、中風(fēng)者77%、心力衰竭者74%有高血壓病史。高血壓也是糖尿病、心房顫動(dòng)、慢性腎臟病的主要危險(xiǎn)因素。而≥65歲人群已占美國(guó)人口13．0%，2030年還要增加至80%，人口1/5屬老年，如不采取積極策略，未來(lái)10年，高血壓給社會(huì)帶來(lái)的負(fù)擔(dān)將十分沉重?！　∪?、老年高血壓的病理生理　　正確防治老年高血壓必須對(duì)其病理生理基礎(chǔ)有全面的認(rèn)識(shí)，共識(shí)的特色之一是對(duì)老年及老年高血壓生理與病理生理作了必要的闡述，尤其是主動(dòng)脈與大動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能變化，自主神經(jīng)失調(diào)，腎臟功能與離子平衡等問(wèn)題，離開(kāi)對(duì)有關(guān)病理生理的了解就不可能對(duì)老年高血壓更好地防治?！　⊙獕汉透哐獕弘S年齡增加，主要?dú)w因于血管老化，如主動(dòng)脈彈性（可擴(kuò)張性、順應(yīng)性）降低，僵硬度增加，其確切機(jī)制不全明了，基本涉及血管中層膠原沉著，彈力纖維疲勞、斷裂、鈣化，血管增厚等。高血壓與老齡均可加重、加速動(dòng)脈硬化，但兩者的機(jī)制不同。鈣化可發(fā)生于內(nèi)膜與中層粥樣硬化病變處，兩者雖常同時(shí)發(fā)生但病理生理不同，主動(dòng)脈鈣化常伴于糖尿病、左室肥厚及慢性腎臟病。動(dòng)脈僵硬不僅因結(jié)構(gòu)變化，還來(lái)自循環(huán)與內(nèi)皮衍生的血管活性介質(zhì)引起的功能變化。增加的血管僵硬，降低大動(dòng)脈的緩沖功能，增加脈波速率，導(dǎo)致遠(yuǎn)端過(guò)早回歸的反射波，疊加至收縮后期，使收縮壓（SBP）增強(qiáng)，而舒張壓（DBP）降低。表達(dá)為增強(qiáng)指數(shù)增加，衰老的心臟面對(duì)血管的負(fù)荷增加，進(jìn)而影響心室重塑，張力增加。血管另一功能變化是因內(nèi)皮衍生的NO減少，導(dǎo)致血流介導(dǎo)的擴(kuò)張降低，這也可影響老年人對(duì)血流介導(dǎo)的SBP增加（如劇烈運(yùn)動(dòng)），緩沖能力下降。這些變化綜合導(dǎo)致老年和老年高血壓常有的收縮壓高，舒張壓低的純收縮期高血壓，更大的脈壓，形成對(duì)血管壁更大的脈動(dòng)壓力。主動(dòng)脈壓與其他容量血管的僵硬使血管收縮期的擴(kuò)張與舒張期的收縮鈍化，因而舒張壓降低。這是老年與老年高血壓和年輕患者以血管阻力增加而彈性尚好，常有舒張壓高的不同生理和病理生理基礎(chǔ)?！　∷?、老年高血壓的臨床評(píng)估與診斷　　該共識(shí)對(duì)血壓測(cè)定，不同血壓檢測(cè)方法（診所、動(dòng)態(tài)血壓、診所外血壓檢測(cè)、踝部血壓），假性高血壓，白大衣效應(yīng)與白大衣高血壓及臨床整體評(píng)估均作了詳細(xì)闡述。　　準(zhǔn)確與可靠測(cè)定是診斷高血壓的基礎(chǔ)，但這卻是臨床最常發(fā)生的問(wèn)題。血壓測(cè)定要求至少在不同日2次診所隨診，每次至少測(cè)定3次血壓。不同日的血壓測(cè)定并不能代替每次隨訪(fǎng)，至少測(cè)定3次，因第一次血壓多數(shù)患者較高，這是形成高血壓診斷虛高的重要原因，盡管中國(guó)現(xiàn)在實(shí)施較困難（病員多、診視時(shí)間短），仍然必須強(qiáng)調(diào)。老年人同時(shí)應(yīng)注意測(cè)雙側(cè)血壓，尤其當(dāng)雙側(cè)脈搏強(qiáng)弱有變化時(shí)，環(huán)境溫度與儀器準(zhǔn)確也很重要。老年人應(yīng)特別注意血壓的聽(tīng)診間隙，體位低血壓，假性高血壓。老年人也存在更明顯白大衣效應(yīng)，更常見(jiàn)白大衣高血壓，動(dòng)態(tài)血壓對(duì)后者有價(jià)值。診所外血壓測(cè)定，尤其家庭血壓檢測(cè)對(duì)老年人有重要價(jià)值，尤其有助于防止過(guò)度降壓，但一般不推薦腕式血壓計(jì)。同時(shí)應(yīng)注意、電子血壓計(jì)多采用振蕩法，老年人常有心房顫動(dòng)，測(cè)定結(jié)果將失真?！　∮糜谝话阒星嗄甑母哐獕涸\斷與降壓的目標(biāo)不一定適宜于老年人。但目前尚無(wú)進(jìn)一步界定標(biāo)準(zhǔn)，因此該共識(shí)及中國(guó)指南仍以SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)存在某些并存情況時(shí)，SBP雖＜140mmHg，仍＞130mmHg時(shí)已欠理想。合適的標(biāo)準(zhǔn)，尤其ISH還有待今后隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步確定。共識(shí)強(qiáng)調(diào)，血壓水平雖可用于診斷高血壓，但它僅是所謂“高血壓”這一復(fù)合心血管疾病的生物指標(biāo)，并不能反映患者整體及血管的具體情況?！　?duì)老年人高血壓整體評(píng)估，病史與體檢是第一步，尤其是對(duì)高血壓相關(guān)病程、治療及不良反應(yīng)的了解。同時(shí)關(guān)注有無(wú)器官損害，并存危險(xiǎn)因素與心血管疾病。共識(shí)從臨床實(shí)際出發(fā)，特別提出對(duì)老年患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、診療時(shí)間（一般門(mén)診僅10～15min）均應(yīng)考慮，一般所謂“常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查”，應(yīng)仔細(xì)分別輕重、先后，合理安排，減少患者經(jīng)濟(jì)、體能與檢測(cè)時(shí)間?！俺Ｒ?guī)實(shí)驗(yàn)室檢查”只需提供必要的診斷、預(yù)后及處理決策的依據(jù)，以及靶器官損害與可改變的危險(xiǎn)因素指標(biāo)，包括：吸煙、血脂、高膽固醇血癥、糖尿病、酗酒、微量蛋白尿、電解質(zhì)與腎功能、ECG，還有體重與腰圍，某些患者可選擇超聲心動(dòng)圖?！　　?/pre>




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徐俊波、劉劍雄、胡詠梅主編的《高血壓--新概念和新技術(shù)進(jìn)展》涉及新指南的變化、老老年高血壓防治的新辦法、頑固性高血壓的去交感神經(jīng)治療以及相關(guān)疾病的綜合治療等，高血壓是一種心血管綜合征，是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的非傳染性慢性疾病。目前我國(guó)高血壓的知曉率、治療率和控制率遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家，高血壓患者常常伴隨不同的臨床情況，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療是血壓管理的核心原則，唯此才能有章可循地提高高血壓控制率。





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