數(shù)字化臨床路徑建設(shè)

內(nèi)容概要

《數(shù)字化臨床路徑建設(shè)》系“十一五”國家科技支撐計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目“國家數(shù)字衛(wèi)生關(guān)鍵技術(shù)和區(qū)域示范應(yīng)用研究”成果——《數(shù)字衛(wèi)生叢書》之第六冊。全書圍繞數(shù)字化臨床路徑建設(shè)，分別就臨床路徑技術(shù)和管理、臨床護(hù)理路徑、電子病歷、臨床路徑的實(shí)施控制、臨床路徑的組織管理和培訓(xùn)、臨床路徑系統(tǒng)實(shí)施應(yīng)用的軟硬件配置、臨床路徑的評估與反饋，以及疾病知識系統(tǒng)建設(shè)等，結(jié)合作者自身的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了描述，并在最后對慢性乙型病毒性肝炎（非肝衰竭期）和胃癌根治術(shù)的數(shù)字化臨床路徑做了介紹。
《數(shù)字化臨床路徑建設(shè)》內(nèi)容新穎、實(shí)用，可供衛(wèi)生行政管理人員、數(shù)字化臨床路徑研究人員及臨床醫(yī)務(wù)工作者參考。

作者簡介

鄭樹森、張珉、邢美園

書籍目錄

《數(shù)字衛(wèi)生叢書》序《數(shù)字衛(wèi)生叢書》前言第一章 臨床路徑概述第一節(jié) 臨床路徑的定義第二節(jié) 臨床路徑的目的及作用第三節(jié) 臨床路徑的發(fā)展史第四節(jié) 臨床路徑國內(nèi)外現(xiàn)狀第二章 臨床路徑技術(shù)框架第一節(jié) 臨床路徑的基本功能規(guī)范第二節(jié) 臨床路徑的信息標(biāo)準(zhǔn)化第三章 臨床路徑關(guān)鍵技術(shù)第一節(jié) 臨床路徑管理模式第二節(jié) 臨床路徑關(guān)鍵技術(shù)第三節(jié) 疑難、復(fù)雜疾病路徑處理技術(shù)第四章 臨床路徑的路網(wǎng)化管理第一節(jié) 路網(wǎng)化臨床路徑概述第二節(jié) 路網(wǎng)化臨床路徑設(shè)計(jì)和實(shí)施第三節(jié) 典型案例——病毒性肝炎臨床路徑的路網(wǎng)化管理第四節(jié) 路網(wǎng)化臨床路徑發(fā)展前景第五章 臨床護(hù)理路徑第一節(jié) 臨床護(hù)理路徑發(fā)展史及現(xiàn)狀第二節(jié) 數(shù)字化臨床護(hù)理路徑系統(tǒng)設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)思想第三節(jié) 數(shù)字化臨床護(hù)理路徑系統(tǒng)功能模塊構(gòu)建第四節(jié) 數(shù)字化臨床護(hù)理路徑的組織實(shí)施第五節(jié) 數(shù)字化臨床護(hù)理路徑的優(yōu)勢和實(shí)施意義第六章 臨床路徑與電子病歷第一節(jié) 電子病歷及電子病歷系統(tǒng)的概念第二節(jié) 電子病歷的基本內(nèi)容與信息來源第三節(jié) 電子病歷的功能與應(yīng)用價值第四節(jié) 臨床路徑與電子病歷的整合第七章 臨床路徑的實(shí)施控制第一節(jié) 臨床路徑實(shí)施控制的理論基礎(chǔ)第二節(jié) 臨床路徑實(shí)施管理第三節(jié) 臨床路徑實(shí)施培訓(xùn)體系第四節(jié) 臨床路徑實(shí)施評價第八章 臨床路徑的組織管理和培訓(xùn)第一節(jié) 臨床路徑組織管理體系的構(gòu)建第二節(jié) 臨床路徑組織管理體系的職責(zé)第三節(jié) 臨床路徑知識系統(tǒng)的培訓(xùn)第九章 臨床路徑系統(tǒng)實(shí)施應(yīng)用的軟硬件配置第一節(jié) 系統(tǒng)軟硬件總體結(jié)構(gòu)第二節(jié) 硬件配置第三節(jié) 軟件配置第四節(jié) 系統(tǒng)接口方案第五節(jié) 醫(yī)院數(shù)字化臨床路徑軟硬件配置案例第六節(jié) 數(shù)字化臨床路徑系統(tǒng)軟硬件發(fā)展趨勢第十章 臨床路徑的評估與反饋第一節(jié) 臨床路徑評估的意義及對象第二節(jié) 臨床路徑評估框架的構(gòu)建第三節(jié) 臨床路徑評估指標(biāo)體系的內(nèi)容及實(shí)施方案第四節(jié) 臨床路徑的反饋第十一章 疾病知識系統(tǒng)第一節(jié) 疾病知識系統(tǒng)第二節(jié) 疾病知識系統(tǒng)的技術(shù)架構(gòu)第三節(jié) 疾病知識庫第四節(jié) 疾病知識庫的建設(shè)第十二章 醫(yī)學(xué)專題知識庫第一節(jié) 檢驗(yàn)知識庫第二節(jié) 藥物知識庫第三節(jié) 循證證據(jù)庫第四節(jié) 護(hù)理知識庫第五節(jié) 患者教育知識庫第十三章 臨床路徑和疾病知識系統(tǒng)展望第一節(jié) 中國醫(yī)療信息化建設(shè)現(xiàn)況第二節(jié) 中國臨床路徑和疾病知識系統(tǒng)研究現(xiàn)況第三節(jié) 臨床路徑和疾病知識系統(tǒng)展望參考文獻(xiàn)附錄一 慢性乙型病毒性肝炎(非肝衰竭期)附錄二 胃癌根治術(shù)

章節(jié)摘錄

　　第一章 臨床路徑概述　　隨著醫(yī)療技術(shù)日新月異的發(fā)展、老齡化問題的日漸突出和人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生的需求不斷增加，我國醫(yī)療費(fèi)用逐年增加，并逐漸成為最受關(guān)注的民生問題和亟待解決的嚴(yán)重問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國2000年衛(wèi)生總費(fèi)用為4586.8億元，其后逐年增長，2009年已增至17541.億元，增長282%。但我國醫(yī)療資源呈“倒三角”形分布，醫(yī)療資源相對過剩，大醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，中小醫(yī)院面臨生存危機(jī)。2010年我國三級醫(yī)院病床數(shù)為1065047張，而一級醫(yī)院僅為256573張，不到三級醫(yī)院病床數(shù)的1/4；三級醫(yī)院衛(wèi)生人員數(shù)為1426470人，一級醫(yī)院則為290633人，僅為三級醫(yī)院衛(wèi)生人員數(shù)的1/5。為尋求一種能夠保證醫(yī)療質(zhì)量，并能有效控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費(fèi)用的途徑，從1996年起，我國開始引入已被歐美一些國家證明是在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下能夠有效降低平均住院日、減少醫(yī)療費(fèi)用的有效工具―　　臨床路徑。相關(guān)的臨床路徑研究實(shí)踐自2001年起開始陸續(xù)報(bào)道，2009年衛(wèi)生部啟動了臨床路徑編制工作，組織有關(guān)專家開始編寫、審核部分病種的臨床路徑，并成立了衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會。經(jīng)過10余年的實(shí)踐與發(fā)展，臨床路徑的理論和實(shí)踐在我國已形成了初步規(guī)模。發(fā)展符合我國國情的臨床路徑，對我國順利進(jìn)行醫(yī)療體制改革、合理使用有限的衛(wèi)生資源、提高效率和服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用意義重大?！　〉谝还?jié) 臨床路徑的定義　　臨床路徑（clinicalpathway）這個名詞現(xiàn)已被國際各醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)廣泛認(rèn)可，但是臨床路徑在各個地區(qū)使用也有許多其他的名詞，如路徑（pathway）、關(guān)鍵路徑（criticalpath-way）、照護(hù)圖示（caremap）、協(xié)作照顧（collaborativecare）、整體照顧（integratedcare）、預(yù)期康復(fù)計(jì)劃、康復(fù)路徑（recoverypaths）、照顧要徑（criticalpathsofcare）、臨床指南（clinicalguidelines）、治療標(biāo)桿等。在我國最常用的是臨床路徑?！　∮柺康膰鴷⑴R床路徑定義為：基于適當(dāng)?shù)臅r間范圍，由多學(xué)科醫(yī)護(hù)小組制定和批準(zhǔn)，臨床干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)化流程。Bryan等則描述為：管理一般臨床狀況和工作的流程表。它應(yīng)該詳細(xì)描述做什么，什么時候做，由誰執(zhí)行操作，任務(wù)在哪里完成。BillieHunter等提出，臨床路徑制定了兩個具體的途徑：醫(yī)務(wù)工作者規(guī)范的醫(yī)療行為計(jì)劃表和患者的診療流程。醫(yī)務(wù)人員也可根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況制定路徑。臨床路徑是一種。　　特殊的臨床指南，其規(guī)定診療護(hù)理程序中的每一個步驟，而不是簡單陳述醫(yī)生應(yīng)該遵守的寬泛原則。作為臨床決策的指導(dǎo)體系，并且提供診療護(hù)理的書面記錄等功能，臨床路徑變得尤為重要?！　≡贒eBleserL的研究中，入選263篇文章，其中有82篇對臨床路徑進(jìn)行了定義。經(jīng)過概念分析方法，DeBleserL得出結(jié)論：臨床路徑是對患者治療過程進(jìn)行管理的一種方法。但這種管理方法僅局限于在一個規(guī)定的時期內(nèi)對一組有明確入選標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行管理。臨床路徑應(yīng)明確地表明治療方案的目標(biāo)和治療過程中的重要步驟，而這種治療方案是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的，是建立在最佳臨床實(shí)踐和盡量實(shí)現(xiàn)患者期待基礎(chǔ)上的最佳方案。臨床路徑能促進(jìn)醫(yī)患溝通，協(xié)調(diào)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、病患及其親屬之間的關(guān)系，有序地安排醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的工作；能對治療過程中的變異進(jìn)行闡述、監(jiān)督及評估；能提供治療過程中必需的醫(yī)療資源，得到病患及醫(yī)務(wù)人員都期望的結(jié)果。實(shí)施臨床路徑的目標(biāo)是為了提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，增加患者滿意度，提高資源利用率。　　國內(nèi)學(xué)者則有以下幾種定義：　?。?）臨床路徑指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員等多個相關(guān)學(xué)科研究者針對某個國際疾病分類對應(yīng)病種或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化診療計(jì)劃，以規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)?！　。?）臨床路徑是一組人員共同針對某一病種的治療、護(hù)理、康復(fù)、檢測等所制訂的一個最適當(dāng)?shù)?、能夠被大部分患者所接受的照護(hù)計(jì)劃，既能縮短單病種平均住院日和降低醫(yī)療費(fèi)用，又能達(dá)到預(yù)期治療效果的診療標(biāo)準(zhǔn)。與傳統(tǒng)管理模式相比，在提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的同時，還提高了團(tuán)隊(duì)協(xié)作，增加了患者本人的參與，使醫(yī)療護(hù)理更加合理化、人性化，是目前許多發(fā)達(dá)國家普遍使用的醫(yī)療工具?！　∧壳氨容^公認(rèn)的概念：臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士和其他專業(yè)人員共同制訂的針對某個診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)?、有順序和時間性的整體服務(wù)計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)，使服務(wù)對象獲得最佳的照顧質(zhì)量。具體地說，它用簡單明了的計(jì)劃方式，將常見的治療、檢查與護(hù)理活動立項(xiàng)、細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化，根據(jù)住院天數(shù)設(shè)計(jì)表格，使其活動的順序及時間的安排盡可能達(dá)到最優(yōu)化，使大多數(shù)的服務(wù)對象由入院到出院都依流程接受照顧，以使其獲得最佳的服務(wù)，縮短平均住院日，減少醫(yī)療費(fèi)用。臨床路徑是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的一組成員共同制定的一種照顧模式，它使患者從入院到出院都按一定模式接受治療、護(hù)理。臨床路徑是針對某種疾病（或手術(shù)），以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、教育、出院計(jì)劃等理想醫(yī)護(hù)手段為縱軸，制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療、護(hù)理流程（臨床路徑表），其功能是運(yùn)用圖表的形式來提供有時間的、有序的和有效的照顧，以控制質(zhì)量和經(jīng)費(fèi)，是一種跨學(xué)科、綜合的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式。臨床路徑在其發(fā)展過程中有不同的定義，但其共有的內(nèi)涵包括了“多專業(yè)的協(xié)調(diào)合作”、“預(yù)期結(jié)果的制定”、“服務(wù)的時限”、“服務(wù)的連續(xù)性”、“持續(xù)的服務(wù)品質(zhì)改進(jìn)”等?！　〔浑y發(fā)現(xiàn)，臨床路徑中外的定義都包含了以下特點(diǎn)：　　1.臨床路徑具有規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化及特殊指南的特性 臨床路徑必定要能規(guī)范醫(yī)療行為，貫穿診斷和治療（檢查、檢驗(yàn)、用藥、手術(shù)、康復(fù)等其他醫(yī)療操作）、護(hù)理、健康宣教等醫(yī)療行為的各個環(huán)節(jié)。臨床路徑必定有一個較為寬泛的臨床指南指導(dǎo)，但又和純粹的臨床指導(dǎo)不同，其規(guī)定診療護(hù)理程序中的每一個步驟，而不是簡單陳述醫(yī)生應(yīng)該遵守的寬泛原則。臨床路徑作為臨床決策的指導(dǎo)體系，還提供診療護(hù)理的書面記錄等功能。為了更好地推廣實(shí)施，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院實(shí)際情況及醫(yī)療習(xí)慣，在不違背臨床指南指導(dǎo)的情況下，對臨床路徑進(jìn)行調(diào)整，使之更合理、人性化?！　?.在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，臨床路徑以控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費(fèi)用和縮短平均住院日為目的 控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費(fèi)用和縮短平均住院日是臨床路徑產(chǎn)生的最根本的目的。20世紀(jì)80年代后期，美國政府為了遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高衛(wèi)生資源利用率，醫(yī)療保險(xiǎn)支付由傳統(tǒng)的后付制改為按疾病診斷相關(guān)組支付。醫(yī)院出于自身效益考慮，將臨床路徑應(yīng)用于護(hù)理管理，作為縮短住院日的手段。國內(nèi)外不少有關(guān)臨床路徑的隨機(jī)對照研究、回顧性隊(duì)列研究及臨床對照研究等文獻(xiàn)報(bào)道指出，臨床路徑有降低醫(yī)療費(fèi)用和縮短平均住院時間方面的作用，而在國內(nèi)不少護(hù)理臨床路徑的文獻(xiàn)中，提出臨床路徑能一定程度地提高患者的滿意度?！　?.臨床路徑是為多學(xué)科的專業(yè)醫(yī)療人員制訂的特定病種或操作的工作計(jì)劃或方法 “臨床路徑”的上述概念是一種工作計(jì)劃或工作方法，其主體是由多學(xué)科的專業(yè)人員組成的一個協(xié)作組織，包括臨床、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、麻醉、營養(yǎng)、康復(fù)、心理及醫(yī)院管理工作人員，甚至有時包括法律、倫理等工作人員。協(xié)調(diào)各部門通過臨床路徑保持一致性，并提高效率?！　≡趯?shí)施臨床路徑的初期，往往選擇那些發(fā)病率高、手術(shù)或處置方式差異小的病種。隨著臨床路徑研究的不斷深入，其研究和實(shí)施病例范圍也逐漸擴(kuò)大，已不再局限于外科患者，而是從急性病向慢性病、從外科向內(nèi)科、從臨床醫(yī)療服務(wù)向社區(qū)家庭醫(yī)療服務(wù)　　擴(kuò)展4。.臨床路徑具有一定的變異率，包含了嚴(yán)格的變異分析管理 變異是實(shí)際進(jìn)行診療活動時與原定臨床路徑不一致的偏差。臨床路徑不是一種行為標(biāo)準(zhǔn)，而是一種指導(dǎo)或建議，它適合大多數(shù)患者，但并不適合所有患者。在使用路徑時，也允許專業(yè)人員根據(jù)患者實(shí)際情況偏離路徑，做出自主決策。變異代表了個體的差異，任何變異都是有價值的，有利于工作的改進(jìn)?！　≡趫?zhí)行過程中出現(xiàn)變異時，路徑小組對其進(jìn)行收集、記錄和分析。通過對變異的分析，可以改良和優(yōu)化不合理的診療護(hù)理措施，有利于臨床路徑的完善與實(shí)施?！　?shí)施臨床路徑，要求在實(shí)際應(yīng)用中，不斷遵循疾病指南、循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)展調(diào)整路徑的實(shí)施細(xì)則，使之符合醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，從而給患者提供最新的治療手段與最優(yōu)化的治療方案。實(shí)施臨床路徑，可以加強(qiáng)學(xué)科之間、醫(yī)護(hù)之間、部門之間的交流，保證治療項(xiàng)目精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化和程序化，減少治療過程的隨意化，加強(qiáng)對醫(yī)院資源的管理和利用，加強(qiáng)對臨床治療的風(fēng)險(xiǎn)控制，縮短住院周期、減少費(fèi)用。實(shí)施臨床路徑，還可以為無相關(guān)經(jīng)驗(yàn)人員提供教育學(xué)習(xí)機(jī)會，同時，改善患者教育，提高患者及家屬參與治療過程的主動性?！　〉诙?jié) 臨床路徑的目的及作用　　雖然實(shí)施臨床路徑的初衷是為了適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的變革，但隨著臨床路徑的不斷發(fā)展，其目的逐漸外延，作用不斷擴(kuò)展，目前已成為一種有效的醫(yī)院質(zhì)量管理工具，甚至成為某種疾病的診療及評估標(biāo)準(zhǔn)。從各地對臨床路徑的應(yīng)用來看，臨床路徑應(yīng)該強(qiáng)調(diào)醫(yī)療行為的規(guī)范和醫(yī)療質(zhì)量的保證，能實(shí)現(xiàn)以下目的：　?。?）可確定病種必要的診療方案及檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，保證醫(yī)療質(zhì)量。　?。?）縮短患者住院天數(shù)，將診療、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化，規(guī)范醫(yī)療行為?！　。?）尋找符合成本效益的最佳治療、護(hù)理模式?！　。?）提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。　?。?）協(xié)調(diào)各部門通過臨床路徑保持一致性，提高效率，降低醫(yī)療成本和住院費(fèi)用。　　臨床路徑對于醫(yī)療、護(hù)理和患者都會產(chǎn)生有利的作用。對于醫(yī)護(hù)人員來說，由于有了統(tǒng)一的臨床路徑，醫(yī)護(hù)人員通過有計(jì)劃的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療和護(hù)理，從而減輕醫(yī)生、護(hù)士的工作量，并減少失誤；明確醫(yī)生、護(hù)士及相關(guān)人員的責(zé)任；及早發(fā)現(xiàn)和處理偏離標(biāo)準(zhǔn)的治療或護(hù)理。由于各種處理措施是依據(jù)臨床路徑制定的，可以使醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療、護(hù)理過程中的協(xié)調(diào)性增強(qiáng)。對于患者而言，通過了解住院中的治療計(jì)劃，可對自身的疾病治療有相應(yīng)的心理準(zhǔn)備，減少入院后的不安感；提高患者的自身管理意識，使治療效果更好；可以增加患者同醫(yī)護(hù)人員的溝通，提高患者對醫(yī)生、護(hù)士的信任感；由于可以大致預(yù)計(jì)出院時間，因此患者可以對費(fèi)用進(jìn)行預(yù)測。對醫(yī)院來說，實(shí)行臨床路徑便于醫(yī)院對資料進(jìn)行歸納整理，對于改進(jìn)診療方法、提高醫(yī)療水平都是十分有利的。　　臨床路徑的實(shí)施不僅關(guān)注決策的質(zhì)量，而且關(guān)注準(zhǔn)確實(shí)施的質(zhì)量。臨床路徑作為一種診療活動標(biāo)準(zhǔn)化管理的質(zhì)量控制工具，為診療質(zhì)量實(shí)時控制提供了監(jiān)控與管理較為理想的條件，也為單病種付費(fèi)提供了較為可行的實(shí)施依托保障，兩兩結(jié)合，可以有效縮短住院時間及降低住院費(fèi)用，提高患者滿意度。　　第三節(jié) 臨床路徑的發(fā)展史　　1976年，美國耶魯大學(xué)衛(wèi)生研究中心的RobertFetter和JhnThompson等經(jīng)過近十年　　的努力，研究出一種新型的住院患者方案，并首次定名為疾病診斷相關(guān)組（diagnosisrelat-edgroupssystem，DRGs）?！　〖膊≡\斷相關(guān)組是一種病例組合方式，設(shè)計(jì)病組時主要考慮了反映病例特征的一些因素，如患者的主要診斷、次要診斷、主要手術(shù)、重要的并發(fā)癥或伴隨病、年齡、昏迷時間、是否死亡等。每個DRGs組內(nèi)的患者具有相似的臨床特點(diǎn)，可以根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)資源的消耗程度對每個DRGs分別指定價格，患者在診療全過程中按比例一次性向醫(yī)院支付該指定價格的費(fèi)用。還可以將傳統(tǒng)的實(shí)報(bào)實(shí)銷的后付制度改為依據(jù)DRGs分　　組的預(yù)付款撥款制度，用以指導(dǎo)并規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療服務(wù)中的不合理消費(fèi)，從而控制醫(yī)療費(fèi)用增長過快的趨勢。通過控制DRGs的平均住院日和住院費(fèi)用來達(dá)到充分調(diào)動醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用控制的積極性、促使醫(yī)院挖掘潛力、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高醫(yī)院效益和效率、減少醫(yī)療資源浪費(fèi)的目的?！　?0世紀(jì)60年代初，美國人均醫(yī)療費(fèi)用為80美元，到80年代末，人均醫(yī)療費(fèi)用上漲到1710美元，增加至20多倍。20世紀(jì)80年代中期，美國政府為了遏止醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的趨勢和提高衛(wèi)生資源的利用率，用法律的形式實(shí)行了以耶魯大學(xué)研究者提出的診斷相關(guān)分類為付款基礎(chǔ)的定額預(yù)付款制（DRGs-PPS）。醫(yī)院在提供每一種DRGs患者醫(yī)療服務(wù)前已知道付款的數(shù)額，即DRGs的費(fèi)用，患者接受的醫(yī)療服務(wù)均按相同費(fèi)用支付。這對參加DRGs-PPS的醫(yī)院而言，最明顯的影響是所承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。只有醫(yī)院能使提供的實(shí)際服務(wù)費(fèi)用低于DRGs-PPS的標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用時，醫(yī)院才能從中盈利，否則，醫(yī)院就會出現(xiàn)虧損。在這種情況下，醫(yī)院為了生存，必須考慮每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的成本和每一種治療方案對患者恢復(fù)健康所得到的實(shí)際效益，并且去探索和研究低于DRGs-PPS標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的服務(wù)方法與模式，以保證醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和成本的有效控制?！　∨R床路徑最早稱“關(guān)鍵路徑法”（criticalpathsmethod，CPM），是美國杜邦公司在1957年為新建一所化工廠而提出的用網(wǎng)絡(luò)圖判定計(jì)劃的一種管理技術(shù)，這在當(dāng)時是應(yīng)用比較廣泛的管理基本技術(shù)之一。20世紀(jì)70年代，Shoemaker最早提出將“路徑”應(yīng)用于臨床醫(yī)療護(hù)理工作中，并指出：將醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化是有益的，可促進(jìn)服務(wù)的完整性，還能評估患者的病程及治療的效果，同時也是一種教育的工具。20世紀(jì)80年代，美國護(hù)士KarenZander將“路徑”應(yīng)用于急癥護(hù)理，在不降低護(hù)理質(zhì)量的同時，減少了護(hù)理費(fèi)用?！　∶绹ㄊ款D的新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院（BostonNewEnglandMedicalCenterHospital，NEMC）是公認(rèn)的第一家采用臨床路徑概念和做法的醫(yī)院。1990年，該中心的研究表明：低劣質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)往往與不合理、不規(guī)范的臨床治療行為有關(guān)，新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院選擇了DRGs中的某些病種，在住院期間按照預(yù)定的診療計(jì)劃開展診療工作，即以護(hù)理部為發(fā)展中心，參加人員主要為臨床護(hù)理人員，以臨床路徑來代替護(hù)理計(jì)劃（nursingcareplan），使臨床路徑作為護(hù)理人員照顧患者的標(biāo)準(zhǔn)。既可縮短平均住院天數(shù)和節(jié)約費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期的治療效果。此種模式提出后受到了美國醫(yī)學(xué)界的高度重視，并逐步得到應(yīng)用和推廣。后來，人們將這種模式稱為臨床路徑?！　《绹砜死神R州（Oklahoma）土耳沙市（Tulsa）的HillcrestMedicalCenter則是另一個較早開發(fā)臨床路徑的醫(yī)院，他們也是以護(hù)理管理為中心來發(fā)展的，但發(fā)展臨床路徑委員會還包括了醫(yī)生及各相關(guān)職能單位的人員。早期開發(fā)的臨床路徑多僅側(cè)重于護(hù)理干預(yù)，后期不同學(xué)科間治療的協(xié)調(diào)、成本及質(zhì)量的控制逐漸受到重視，臨床路徑逐步完善起來，并不斷發(fā)展成既能確保醫(yī)院質(zhì)量的管理標(biāo)準(zhǔn)、又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式?！　∧壳皣鈱εR床路徑的研究與應(yīng)用已處于成熟階段。美國已有60%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼采用了臨床路徑方法?！　∪欢诎l(fā)展中國家和亞洲某些國家及地區(qū)，臨床路徑還只是零星開展。而中國的臺灣、日本、新加坡已經(jīng)運(yùn)用了這個服務(wù)模式，并都取得了很好的效果。臺北的PheiLangchang等報(bào)道1995年長庚紀(jì)念醫(yī)院成功開展了“經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的臨床路徑”，　　結(jié)果平均住院日從5.9天減少到5.0天，平均住院費(fèi)用從43624美元下降到36236美元。日本自1995年從美國引進(jìn)該模式后現(xiàn)已被許多醫(yī)院采納應(yīng)用。1996年新加坡樟宜綜合醫(yī)院首先在新加坡開展臨床路徑，到2000年已應(yīng)用近30個病種，例如，內(nèi)科的急性心肌梗死、哮喘、糖尿病、消化道出血等，普外科的闌尾切除術(shù)、疝氣修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)等，骨科的脛腓骨骨折內(nèi)固定、尺橈骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定、股骨頸骨折DHS內(nèi)固定、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。　　臨床路徑自1996年引入我國大陸，當(dāng)時并未獲得足夠的重視，只有北京協(xié)和醫(yī)院和四川華西醫(yī)院等少數(shù)幾家大醫(yī)院開展了臨床路徑的嘗試。直到2001年，才開始陸續(xù)出現(xiàn)關(guān)于臨床路徑的應(yīng)用報(bào)道?！　?996年第四軍醫(yī)大學(xué)研究人員在國內(nèi)較早報(bào)道了關(guān)鍵路徑法在美國醫(yī)院中的應(yīng)用，包括臨床路徑的起源、發(fā)展，針對美國醫(yī)院應(yīng)用臨床路徑的一次調(diào)查報(bào)告，臨床路徑在實(shí)際應(yīng)用中遇到的問題及其應(yīng)用前景。1998年四川華西醫(yī)院開始以護(hù)理人員為中心試行臨床路徑，現(xiàn)已有33個病種/手術(shù)在6個科室開展，并取得良好的效果。2001年2~7月華西醫(yī)院對膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的住院患者實(shí)施臨床路徑，結(jié)果患者滿意度提高了23.13%，平均住院日從7.82天下降到3.48天，平均住院費(fèi)用從4532元下降到3578元?！　?003年起，國內(nèi)對臨床路徑的關(guān)注程度逐漸提高，各地專家學(xué)者開始致力于臨床路徑的研究，全國范圍內(nèi)開展臨床路徑實(shí)踐的醫(yī)院也逐漸增多。衛(wèi)生部于2009年8月成立臨床路徑技術(shù)審核專家委員會，宣布將從2009年開始試行100個病種的臨床路徑，并在全國范圍內(nèi)選擇50所醫(yī)院作為試點(diǎn)。而2003~2009年，有文獻(xiàn)報(bào)道的實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院僅有162家，占全國醫(yī)院總數(shù)的0.82%，占全國公立醫(yī)院總數(shù)的1.01%?！　∮袊鴥?nèi)學(xué)者對臨床護(hù)理路徑文獻(xiàn)做了相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，印證了臨床路徑在我國逐步興起直至繁榮的過程。從1999年起的11年來，在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中檢索到的臨床路徑相關(guān)的文獻(xiàn)所占的比例還不是很高，僅為0.03%，但是從文獻(xiàn)的年代分布來看，臨床路徑相關(guān)的研究真正成為關(guān)注熱點(diǎn)是在2002~2004年，僅僅2年，發(fā)表文獻(xiàn)的數(shù)量由41篇增加到114篇，增長至近3倍，2004年后，文獻(xiàn)數(shù)量以每年30~60篇的數(shù)量逐年上升，僅2009年發(fā)表的文獻(xiàn)量就達(dá)到334篇，占臨床路徑相關(guān)文獻(xiàn)總數(shù)的21.76%。至此，臨床路徑相關(guān)的文獻(xiàn)在我國的學(xué)術(shù)研究領(lǐng)域已經(jīng)占有一席之地?！　?001年，衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會開始組織編寫？臨床診療指南？和？臨床技術(shù)操作規(guī)范？，目前已出版了40余個專業(yè)分冊，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)診療工作起到了規(guī)范和指導(dǎo)作用。這些規(guī)范和指南為實(shí)施臨床路徑提供了重要的基礎(chǔ)和技術(shù)保證。從2009年開始，衛(wèi)生部啟動了臨床路徑編制工作，組織有關(guān)專家開始編寫、審核部分病種的臨床路徑。截至2010年12月，全國已有30個省（區(qū)、市）共計(jì)1383家三級、二級醫(yī)院開展了臨床路徑管理試點(diǎn)，共計(jì)8292個臨床科室開展臨床路徑管理。部分試點(diǎn)醫(yī)院在前期經(jīng)驗(yàn)積累的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大試點(diǎn)專業(yè)范圍，進(jìn)一步擴(kuò)大臨床路徑覆蓋的病種數(shù)量，豐富臨床路徑的內(nèi)涵，并為單病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)等付費(fèi)方式的改革奠定了基礎(chǔ)?！　“l(fā)展初期，臨床路徑以紙為媒介，將路徑所有需要進(jìn)行的操作和患者的數(shù)據(jù)資料以圖表和文字的方式記錄在紙張上，但隨著臨床路徑應(yīng)用深度和廣度的增加，紙質(zhì)化臨床路徑越來越難以滿足臨床需求，其弊端也越發(fā)顯著：　　1.紙質(zhì)化臨床路徑記錄的數(shù)據(jù)有限，其靜態(tài)特點(diǎn)無法反映病情的動態(tài)變化性紙質(zhì)化臨床路徑往往是細(xì)化的疾病診療指南，通常以圖表的形式展現(xiàn)，路徑內(nèi)容有限，無法詳細(xì)記錄并反映患者的真實(shí)病情或動態(tài)變化趨勢，臨床路徑機(jī)動性差，路徑變異率高，路徑退出率高，從而導(dǎo)致路徑實(shí)施條件狹窄，病種選擇范圍狹窄等?！　?.紙質(zhì)化臨床路徑缺乏有效評估及統(tǒng)計(jì)分析路徑變異的能力紙質(zhì)化臨床路徑難以做到根據(jù)路徑對納入患者病情進(jìn)行實(shí)時指導(dǎo)及評估，一旦出現(xiàn)變異，往往只能終止路徑，無法實(shí)現(xiàn)真正的臨床指導(dǎo)作用。而記錄在不同紙張和表格內(nèi)的數(shù)據(jù)難以進(jìn)行系統(tǒng)分析及統(tǒng)計(jì)，難以建立準(zhǔn)確的趨勢信息，變異分析困難，路徑改善及進(jìn)化能力較差?！　?.紙質(zhì)化臨床路徑往往較為單一，各路徑間難以關(guān)聯(lián)互動簡單的紙質(zhì)化臨床路徑只是相互獨(dú)立的路徑組，其病種選擇只能是操作性及可預(yù)測性較好、變異率較少的外科術(shù)式及內(nèi)科操作病種。紙質(zhì)化臨床路徑限制了路徑之間的關(guān)聯(lián)互動，簡單的紙質(zhì)路徑的設(shè)計(jì)無法顧及患者在住院過程中可能出現(xiàn)的其他伴發(fā)情況。如外科手術(shù)路徑中患者出現(xiàn)血糖升高的情況，簡單的紙質(zhì)化臨床路徑可能就因沒有設(shè)計(jì)伴發(fā)血糖升高的情況而不得不退出或終止路徑?！　?.紙質(zhì)化臨床路徑操作繁復(fù)，管理不便，推行阻力較大紙質(zhì)化臨床路徑增加了路徑使用的醫(yī)務(wù)工作者負(fù)擔(dān)，難以提高路徑的使用率，推廣困難。而路徑記錄的數(shù)據(jù)及內(nèi)容難以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理和分析利用，容易出現(xiàn)數(shù)據(jù)遺失及數(shù)據(jù)納入錯誤等情況。　　而隨著信息時代的發(fā)展及數(shù)字化醫(yī)院的建設(shè)（包括醫(yī)院管理信息化、臨床管理信息化及區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化），電子化臨床路徑取代紙質(zhì)化臨床路徑成了必然的趨勢。與傳統(tǒng)的紙質(zhì)化臨床路徑相比，電子化臨床路徑具有諸多優(yōu)勢：臨床信息實(shí)時反饋性強(qiáng)；與電子病歷、HIS等結(jié)合，路徑靈活、智能化，指導(dǎo)應(yīng)用能力強(qiáng)；具有歸檔、評估及變異分析的能力；操作簡便，與電子病歷結(jié)合，可減少部分醫(yī)務(wù)工作者的工作量，可推廣性強(qiáng)；可實(shí)現(xiàn)路徑間互通及聯(lián)系，降低路徑退出率，擴(kuò)大路徑使用范圍和路徑病史選擇范圍?！　∨R床路徑電子化已廣泛推開和應(yīng)用，我國不少臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院也積極開發(fā)應(yīng)用電子化臨床路徑，但醫(yī)院往往各自獨(dú)立開發(fā)，自成體系，鮮有標(biāo)準(zhǔn)。電子化臨床路徑在醫(yī)院間推廣仍較為困難。　　總之，經(jīng)過20多年的發(fā)展，臨床路徑這種有效的醫(yī)療管理方式在國外已取得了顯著成效，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評審委員會國際部已把臨床路徑列入醫(yī)院評審的核心標(biāo)準(zhǔn)之一。近幾年臨床路徑已逐漸被引入國內(nèi)并開始被借鑒，如戴之春的？臨床路徑、目的與實(shí)現(xiàn)？、董葉麗的？新加坡樟宜綜合醫(yī)院的臨床路徑？、何瑞仙的？歐美護(hù)理發(fā)展新概念：臨床路徑？、張宏雁的？臨床途徑在醫(yī)院管理中的應(yīng)用？等文充分證明了國外應(yīng)用所取得的效果。2002年5月25日在北京召開了“臨床路徑研討會”，說明這一模式已開始被我國醫(yī)療界重視。但總的說來，在國內(nèi)臨床路徑的實(shí)施還處于試點(diǎn)階段，隨著醫(yī)療服務(wù)逐步走向由第三方付費(fèi)，同時由于各種原因致使醫(yī)療費(fèi)用快速上漲等問題的凸現(xiàn)，我國醫(yī)療系統(tǒng)必須尋求高效的醫(yī)療管理理念。臨床路徑作為以縮短平均住院日、合理支付醫(yī)療費(fèi)用為特征的醫(yī)療質(zhì)量管理新模式，必將被采納并在臨床實(shí)踐中不斷發(fā)展?！　　?/pre>




編輯推薦
鄭樹森主編的《數(shù)字化臨床路徑建設(shè)》的全部作者均為參加“十一五”國家科技支撐計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目、目前尚工作在臨床一線的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員和軟件工程技術(shù)人員。圍繞數(shù)字化臨床路徑建設(shè)，本書分別就臨床路徑、電子病歷、臨床路徑的實(shí)施應(yīng)用及疾病知識系統(tǒng)建設(shè)等，結(jié)合作者自身的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)做了介紹。相信本書能夠給正在和即將準(zhǔn)備開展臨床路徑工作的讀者提供一定的參考和幫助。





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