血液科與腫瘤科臨床心得

內(nèi)容概要

《血液科與腫瘤科臨床心得》是《湘雅名醫(yī)心得叢書》之一，旨在總結(jié)中南大學(xué)湘雅醫(yī)院血液科與腫瘤科醫(yī)師多年臨床工作積累的經(jīng)驗，促進臨床醫(yī)師的經(jīng)驗交流，從而減少醫(yī)療差錯和不必要損失的發(fā)生。好的臨床經(jīng)驗，能啟發(fā)臨床醫(yī)師反思自己在臨床診治過程中可能出現(xiàn)的紕漏，從而提高臨床診療水平。
《血液科與腫瘤科臨床心得》緊密結(jié)合血液科與腫瘤科臨床實踐，具有較強的針對性和高度的概括性，有助于提高血液科與腫瘤科醫(yī)師的臨床思維能力和疾病診治能力，可供血液科與腫瘤科醫(yī)師、研究生參考使用。

書籍目錄

第一篇 血液科臨床心得
　　1．維A酸綜合征
　　2．白細胞淤滯綜合征
　　3．多重因素致凝血功能障礙
　　4．缺鐵性貧血的病因治療
　　5．脾功能亢進
　　6．血栓性血小板減少性紫癜
　　7．流行性出血熱
　　8．淋巴瘤
　　9．鼠藥中毒
　　10．造血干細胞移植后腹瀉
　　11．自身免疫性溶血性貧血
　　12．原發(fā)性血小板減少性紫癜
　　13．多發(fā)性骨髓瘤
　　14．原發(fā)性血小板增多癥
　　15．過敏性紫癜
　　16．血栓性血小板減少性紫癜
　　17．真性紅細胞增多癥
　　18．急性淋巴細胞性白血病
　　19．多發(fā)性骨髓瘤
　　20．自身免疫性溶血性貧血
　　21．缺鐵性貧血
　　22．急性淋巴細胞性白血病
　　23．惡性組織細胞病
　　24．骨髓轉(zhuǎn)移癌
　　25．淋巴瘤并皮膚黏膜損害——副腫瘤性天皰瘡
　　26．復(fù)發(fā)性皮膚結(jié)節(jié)——原發(fā)性皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤
　　27．術(shù)后腹腔血腫——血友病
　　28．老年患者白細胞計數(shù)正常合并重度貧血及血小板減少——慢性淋巴細胞性白血病
　　29．背部血腫并血小板增高——原發(fā)性血小板增多癥
　　30．聯(lián)合免疫抑制治療重型再生障礙性貧血
　　31．非霍奇金淋巴瘤肺內(nèi)彌漫性病變并胸水——肺部浸潤
　　32．慢性血友病性關(guān)節(jié)病
　　33．血友病假腫瘤
　　34．獲得性血友病(非血友病患者的抑制物)
　　35．血友病圍手術(shù)期處理
　　36．血友病物理治療
　　37．血友病患者抑制物生成
　　38．女性血友病攜帶者的出血傾向
　　39．白血病患者合并肺部真菌感染
　　40．伊曲康唑抗真菌治療需防其心臟毒性
　　41．球形紅細胞增多并不一定系遺傳性球形紅細胞增多癥
　　42．骨髓增生異常綜合征診斷需注意排除其他系統(tǒng)腫瘤
　　43．經(jīng)強力抗感染治療的患者腹瀉需考慮腸道菌群失調(diào)
　　44．乳腺轉(zhuǎn)移癌引起的貧血
　　45．干燥綜合征引起的血小板減少一例
　　46．第一次活檢失敗的霍奇金淋巴瘤
　　47．老年淋巴瘤合并嚴(yán)重肺部感染無發(fā)熱一例
　　48．急性造血停滯恢復(fù)后變成急性白血病一例
　　49．多發(fā)性骨髓瘤并腎功能不全治療過程中發(fā)生癲癇一例
　　50．組織胞漿菌病臨床診治體會一
　　51．腫瘤合并冷凝集綜合征一例
　　52．淋巴系統(tǒng)惡性增殖性疾病的診治經(jīng)過
　　53．易誤診為慢性淋巴細胞性白血病的淋巴系統(tǒng)惡性增殖性疾病
　　54．惡性組織細胞病診治經(jīng)過
　　55．一例假性血小板減少性紫癜的誤診
　　56．一例免疫性血小板減少性紫癜合并非霍奇金淋巴瘤的診斷
　　57．一例IgM單克隆增高合并腎病綜合征最終診斷為非霍奇金淋巴瘤骨髓浸潤
　　58．一例真性紅細胞增多癥合并胰腺癌的診斷
　　59．一例發(fā)熱、骨質(zhì)破壞、血IgG明顯增高的診治經(jīng)過
　　60．反復(fù)多次妊娠并發(fā)血栓性血小板減少性紫癜
　　61．系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)血栓性血小板減少性紫癜
　　62．不典型血管性血友病一例
　　63．骨髓活檢病理確診的T細胞淋巴瘤
　　64．真性紅細胞增多癥合并出血
　　65．瘧疾的漏診
　　66．一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的診療經(jīng)過
　　67．惡性淋巴瘤并發(fā)自身免疫性溶血性貧血
　　68．多西他賽致溶血性貧血并再生障礙性危象
　　69．霍奇金淋巴瘤多次淋巴結(jié)活檢確診一例
　　70．傳染性單核細胞繼發(fā)急性造血功能停滯一例
　　71．骨髓確診組織胞漿菌病一例
　　72．艾滋病伴全血細胞減少一例
　　73．巨核細胞再生障礙性貧血血小板減少癥發(fā)展成重型再生障礙性貧血一例
第二篇 腫瘤科臨床心得
　第一章 鼻咽癌
　　1．鼻咽癌放療后15年再患腦膠質(zhì)瘤一例
　　2．鼻咽癌誤診為淋巴瘤
　　3．鼻咽癌誤診為脊索瘤(一)一
　　4．鼻咽癌誤診為脊索瘤(二)
　　5．鼻咽部及全頸增強MRI檢查對初診鼻咽癌患者診療的重要性
　　6．鼻咽癌放療后回縮性涕血誤診為殘留
　　7．臨床表現(xiàn)不典型鼻咽癌的診斷
　　8．甲狀腺癌誤診為鼻咽癌
　　9．臨床表現(xiàn)不典型的鼻咽癌一例
　　10．淋巴瘤誤診為鼻咽癌
　第二章 淋巴瘤
　　1．發(fā)熱、腹瀉淋巴瘤誤診為傷寒
　　2．淋巴結(jié)核誤診為淋巴瘤
　　3．淋巴瘤與小細胞肺癌鑒別診斷
　　4．淋巴瘤患者輸液性反應(yīng)熱
　　5．套細胞淋巴瘤誤診為彌漫大B細胞性淋巴瘤
　　6．原發(fā)性肝臟惡性淋巴瘤誤診為肝癌一例
　　第三章 感染與腫瘤
　　1．腸結(jié)核誤診為結(jié)腸癌
　　2．肺癌合并結(jié)核
　　3．肝膿腫誤診為肝癌
　　4．盆腔結(jié)核誤診為卵巢癌
　　5．腫瘤性發(fā)熱合并結(jié)核性發(fā)熱
　第四章 其他腫瘤
　　1．非小細胞肺癌的診治體會
　　2．惡性中線肉芽腫病例報告
　　3．肝癌首發(fā)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
　　4．骨轉(zhuǎn)移與乳腺癌一例
　　5．基底細胞癌廣泛轉(zhuǎn)移
　　6．口咽側(cè)壁惡性蠑螈瘤
　　7．臨床表現(xiàn)不典型的腺樣囊性癌的診斷
　　8．顱內(nèi)生殖細胞腫瘤誤診為腦血管炎
　　9．顱內(nèi)血管母細胞瘤
　　10．乳腺癌合并糖尿病酮癥酸中毒
　　11．雙側(cè)頜下腫大淋巴結(jié)的組織細胞肉瘤病一例
　　12．四腦室室管膜瘤誤診為腦干腫瘤
　　13．誤診為低分化腺癌的縱隔神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤
　　14．誤診為軟組織感染的轉(zhuǎn)移癌一例
　　15．血管內(nèi)皮肉瘤的診治體會
　　16．直腸癌患者卵巢誤診為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
　第五章 其他
　　1．癌癥患者治療期間懷孕產(chǎn)畸形兒
　　2．利多卡因致過敏性休克一例
　　3．奧沙利鉑致Ⅳ度免疫性血小板降低
　　4．化療相關(guān)的低鈉性神志改變
　　5．化療相關(guān)性腦白質(zhì)病致繼發(fā)性癲癇
　　6．放療質(zhì)量控制的重要性
　　7．宮頸癌放射性腸炎
　　8．放射性肺炎誤診為肺炎一例

章節(jié)摘錄

　　第一篇 血液科臨床心得　　1.維A酸綜合征　　【病例介紹】患者，男性，42歲。因皮膚出血1周入院。入院查血常規(guī)，WBC4.9×109/L，白細胞分類：中性粒細胞0.41，淋巴細胞0.43，異常細胞0.16。Hb101g/L，PLT21×109/L。查體：四肢皮膚可見多處紫癜，胸骨無壓痛，肝脾肋下未捫及。骨髓檢查報告為“急性早幼粒細胞白血病，M3型”。入院后用維A酸和亞砷酸治療。DIC檢查陽性表現(xiàn)，每日給予新鮮血漿400ml。入院第三天，患者發(fā)熱，38.1～39.2℃，稍咳嗽，能平臥，能聽到干性？音。給予第四代頭孢菌素治療4天后，體溫有所下降，維持在37～38℃。次日上午患者出現(xiàn)氣促，并且迅速加重。兩肺有干濕？音，以干性？音為主，又增用抗真菌藥物。床旁胸片未見肺實質(zhì)病變。血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭。次日轉(zhuǎn)ICU，并做CT檢查。第9天下午進行大會診，呼吸科認為X線顯示肺間質(zhì)病變，但其原因不明確。血液科醫(yī)生認為肺間質(zhì)、血管有損害，白血病細胞浸潤。盡管當(dāng)時WBC總數(shù)為8.9×109/L，從M3型白血病治療用藥的時間來看，維A酸并發(fā)癥可能性大。血液科主張使用糖皮質(zhì)激素進行治療，呼吸科的治療也與此相同?；颊咴贗CU治療4天后癥狀緩解轉(zhuǎn)出ICU。　　分析　血液病房是最常見院內(nèi)獲得性感染的病房之一。由于血細胞中有較多幼稚細胞，缺乏正常的免疫力，因而較易招致肺部感染。強力抗生素治療后又易致真菌感染。故考慮患者有肺的混合感染等。該患者按此治療未能獲效。急性早幼粒細胞白血病誘導(dǎo)分化治療常促進釋放大量細胞因子（IL-1、IL-6、TNF-α）和黏附因子引起嚴(yán)重病理反應(yīng)。如不及時處理，會導(dǎo)致諸多嚴(yán)重后果?！　⌒牡谩』颊甙l(fā)熱有肺部體征。應(yīng)考慮有肺部感染，但影像學(xué)不支持肺實質(zhì)嚴(yán)重感染和真菌感染，故推測與維A酸的白細胞誘導(dǎo)所致肺“維A酸綜合征”有關(guān)。后者常在白細胞明顯增高出現(xiàn)，白細胞不高少有報道。本例外周白細胞不高，在使用糖皮質(zhì)激素后，病情迅速好轉(zhuǎn)，使該并發(fā)癥得以證實。　?。ㄗT達人 趙謝蘭）　　2.白細胞淤滯綜合征　　【病例介紹】患者，男性，27歲，因牙齦及皮膚出血10天入院。外周血白細胞、血小板明顯減少，血紅蛋白正常，骨髓報告提示“急性早幼粒細胞白血病，M3型”，入院后按早幼粒細胞白血病處理，DIC得到明顯糾正。WBC從1.9×109/L提高到3.4×109/L。當(dāng)維A酸誘導(dǎo)分化治療到兩周時，白細胞增加到21.1×109/L，立即加用小劑量蒽環(huán)類抗腫瘤藥治療。此時患者打針的左上臂有些腫脹，未處理，繼續(xù)觀察。3天后，整個左臂全部腫脹，無明顯發(fā)紅、疼痛，也無創(chuàng)面。急查血常規(guī)WBC8.6×109/L，血小板較入院前輕度增加，血紅蛋白無變化。再觀察2天，左手上下臂、左肩及左背部腫脹明顯，甚至左腰也受累。此時WBC8.4×109/L。討論決定使用地塞米松靜脈滴注。次日腫脹減輕。5日后腫脹消退近80%，治療1個月余M3完全緩解，出院?！　》治觥〖毙栽缬琢＜毎籽≡谑褂镁SA酸等誘導(dǎo)分化治療時會出現(xiàn)白細胞增高的現(xiàn)象。會出現(xiàn)諸如發(fā)熱、呼吸困難、心包胸腔積液、肌肉骨骼疼痛、體重增加，出血癥狀加重。晚期DIC難以逆轉(zhuǎn)，直至威脅生命，這些病理表現(xiàn)稱為“維A酸綜合征”。其中也有僅表現(xiàn)在白細胞分化淤滯，出現(xiàn)周圍性水腫引起軀體某一部分腫脹者，稱為“白細胞淤滯綜合征”或“高白細胞綜合征”。如果部位在頸部，可致嚴(yán)重呼吸困難、窒息。解決的辦法是使過高的白細胞降下來，并使用糖皮質(zhì)激素?！　⌒牡谩”纠颊哂惺褂镁SA酸出現(xiàn)顯著腫脹的臨床經(jīng)過。但白細胞在并發(fā)癥時不增高，使人難以認可白細胞淤滯綜合征。但從病生的角度來看，白細胞增多淤滯更多、更準(zhǔn)確地是指局部組織和血管內(nèi)的白細胞增殖后引起的病理現(xiàn)象，并發(fā)生炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生局部壓迫，引起血流和淋巴回流障礙而形成。故外周血白細胞也可以不高，尤其是在使用了蒽環(huán)類抗白血病藥物以后?！　。ㄗT達人 趙謝蘭）　　3.多重因素致凝血功能障礙　　【病例介紹】患者，男性，31歲?；技毙栽缬琢＜毎籽?年余。曾復(fù)發(fā)，使用三氧化二砷治療再次緩解。本次入院有牙齦出血和輕度血尿，骨髓象示有復(fù)發(fā)傾向。3次的DIC檢查PT分別為21.30秒、21.50秒及21.30秒，纖維蛋白原1.05g/L、1.05g/L、0.91g/L，其他凝血指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。入院時對凝血異常的考慮：①DIC的早期表現(xiàn)。②其他因素使凝血因子不足。入院給予小劑量肝素和新鮮血漿，后每天僅給予新鮮血漿。凝血功能始終不見改善，纖維蛋白原一直達不到正常值。牙齦出血及顯微鏡血尿依然存在。治療12天后，上級醫(yī)生查房指示，使用維生素K1（VitK1）每日30mg靜脈滴注。隔日給血漿200ml。4～5天后復(fù)查DIC：PT17.4秒、APTT29.90秒，F(xiàn)b2.49g/L、3.14g/L，出血癥狀消失?！　》治觥〖毙栽缬琢＜毎籽〉某鲅Y狀是由早幼粒細胞的顆粒釋放類凝血物質(zhì)引起，一般按DIC治療。倘若只存在凝血因子缺乏補充凝血因子即可，出血癥狀就應(yīng)該得到糾正。本例按以上思路治療均未獲效，提示是其他原因或綜合原因。　　心得　該患者得病前有經(jīng)常吸毒歷史。加之一年多的治療，經(jīng)常使用抗惡性腫瘤藥物及多次使用三氧化二砷注射液，故在適當(dāng)補充凝血因子后，使用維生素K針劑，加強肝內(nèi)生性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及纖維蛋白原的生成至關(guān)重要。標(biāo)本同治，凝血障礙最終得以糾正?！　。ㄗT達人 趙謝蘭）　　4.缺鐵性貧血的病因治療　　【病例介紹】患者，男性，65歲，因乏力、面色蒼白4個月，加重1個月入院，患者于基層醫(yī)療單位檢查，發(fā)現(xiàn)貧血，血紅蛋白36g/L，要求入上級醫(yī)院診治。門診血常規(guī)檢查：血紅蛋白28g/L、紅細胞0.78×1012/L、平均紅細胞容積（MCV）72fl、平均紅細胞血紅蛋白含量（MCH）24pg、平均紅細胞血紅蛋白濃度（MCHC）270g/L；白細胞（WBC）8.94×109/L、分類中性粒細胞分葉0.59、淋巴細胞0.33、單核細胞0.06、嗜酸粒細胞0.02；血小板187×109/L。以貧血查因收住院治療。發(fā)病以來，乏力，活動尤其是上樓時雙下肢發(fā)軟。面色蒼白，近來癥狀明顯加重。體溫正常。食欲欠佳、無腹痛腹瀉，大便有時干、顏色深，小便顏色無異常，病后較前消瘦。入院查體：T36.6℃、R18次/分、P92次/分、BP128/86mmHg。慢性病容，重度貧血貌。皮膚、鞏膜無黃染，皮膚無出血點，淺表淋巴結(jié)不腫大。兩肺呼吸清晰，無干濕？音，心率92次/分、律齊。心尖區(qū)輕度收縮期吹風(fēng)雜音，心界無擴大，胸骨無壓痛。腹部平軟、肝脾肋下未捫及、雙下肢無水腫。既往有乙肝病史。住院后X線胸片示肺紋理稍粗、無肺實質(zhì)病變；心電圖示竇性心律、肢導(dǎo)聯(lián)T波低平；肝功能：總蛋白58g/L、清蛋白30g/L、球蛋白28g/L?？偰懠t素及間接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及腎功能無異常，大便隱血試驗（OB）陰性，尿常規(guī)正常。入院診斷考慮缺鐵性貧血可能性大，當(dāng)日給予同型濃縮紅細胞輸注，并骨髓穿刺加鐵染色，后報告為“缺鐵性貧血”。給予福乃得（硫酸亞鐵維生素C、維生素B復(fù)合物）1粒，每日1次，維生素C片0.1g，每日3次。1周后檢查網(wǎng)織紅細胞8.5%，口服鐵劑20天，血紅蛋白增加至82g/L，但以后未再上升，后經(jīng)醫(yī)生仔細檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腹部中下部捫及一條索狀物，排便后再查腹部該腫物仍在。經(jīng)鋇灌腸及腸鏡活檢，證實為結(jié)腸惡性腫瘤。繼而轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，隨訪貧血已基本糾正。　　分析　本病為老年貧血患者，貧血癥狀和體征比較明顯，血常規(guī)顯示小細胞低色素性貧血，骨髓染色細胞內(nèi)外鐵陰性?；颊邿o白細胞及血小板異常，診斷符合缺鐵性貧血。在治療上經(jīng)輸血和補鐵治療后有一定療效，但貧血未能完全糾正。此時，我們應(yīng)該進一步檢查導(dǎo)致貧血的原因。特別應(yīng)注意有無隱藏的慢性失血，反復(fù)多次大便隱血試驗檢查。當(dāng)然，缺鐵性貧血在消化道慢性失血中以胃和十二指腸潰瘍較多見，但胃和結(jié)腸的惡性腫瘤在老年人特別應(yīng)慎重排除?！　⌒牡帽静±f明：大凡有明顯的消化系統(tǒng)癥狀或體征的缺鐵性貧血患者都要引起醫(yī)者注意，其詳細的體格檢查、胃腸檢查甚至活檢必不可少。在早期的消化道腫瘤，因伴出血而表現(xiàn)缺鐵性貧血時，用鐵劑治療血紅蛋白會上升，但不能升至正常，即使暫時恢復(fù)而短期內(nèi)又有可能下降。此時臨床醫(yī)生一定要排查消化系統(tǒng)疾病?！　。ㄗT達人 趙謝蘭）　　5.脾功能亢進　　【病例介紹】患者，男性，37歲，因腹脹、雙下肢水腫1個月余伴咳嗽、咳痰5天收入消化科，無發(fā)熱、出血癥狀。既往幼年時曾患黃疸型肝炎。體檢：膚色黑，肝病面容，鞏膜無黃染，未見蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)無腫大。胸骨無明顯壓痛。雙肺呼吸音清，未聞及干濕？音。心率92次/分，律齊，無雜音。腹隆起，無腹壁靜脈曲張，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾觸診不滿意，移動性濁音陽性。雙下肢重度水腫。肝腎功能：β2微球蛋白10.0mg/L、尿素氮15.05mmol/L、肌酐166.3μmol/L、尿酸717.0μmol/L、A/G0.84、白蛋白24.1g/L，余正常；凝血相關(guān)檢查、肝炎全套均正常；血常規(guī)：WBC17.1×109/L、Hb81g/L、PLT60×109/L、N0.35、L0.63、M0.02；風(fēng)濕全套陰性；B超：肝實質(zhì)較致密，脾大，膽囊壁雙邊影，腹腔積液（大量），雙腎彌漫性病變；腹部、盆腔CT平掃：腹腔、盆腔內(nèi)大量積液。胸片：①支氣管炎。②心影增大。入院診斷：肝硬化腹水；腹部腫瘤…腎功能不全；急性支氣管炎。給予護肝、利尿、補充白蛋白、抗感染等處理，癥狀無改善，一周后復(fù)查血常規(guī)：WBC9.21×109/L、Hb72g/L、PLT30×109/L、N0.31、L0.66、M0.03。請血液科會診，考慮白血病可能，行骨髓檢查及免疫分型。骨髓：原、幼淋巴細胞占86.5%，POX、CE陰性，PAS陽性（粗顆粒可見小珠）。免疫分型：CD1995.6%、CD1064.78%、CD1334.03%、CD2294.22%、HLA-DR65.15%、CD3450.89%、CD2032.80%、CD10/CD19雙陽性細胞占63.59%、CD22/HLADR雙陽性細胞占63.76%、CD20/CD34雙陽性細胞占29.47%，CD3、CD7、CD16均陰性。臨床診斷：急性B淋巴細胞白血病――前B細胞型。　　分析　脾功能亢進是指各種不同的疾病引起脾大和血細胞減少的綜合征。脾功能亢進時外周血紅細胞、白細胞或血小板可一種或多種（兩種或三種）同時減少，伴有脾大，骨髓造血細胞增生活躍或明顯活躍，部分病例可出現(xiàn)輕度成熟障礙表現(xiàn)，脾切除后可使外周血象接近或恢復(fù)正常?！　⌒牡帽纠颊咭愿姑洝⑺[為主要表現(xiàn)，無發(fā)熱及出血癥狀，查體淺表淋巴結(jié)無腫大。胸骨無明顯壓痛，肝功能示白蛋白降低，A/G倒置，B超示肝實質(zhì)較致密，脾大，腹腔大量積液。易誤診為肝硬化。外周血血紅蛋白、血小板減少誤認為是脾功能亢進所致，白細胞升高誤認為是感染所致。接診醫(yī)生開始忽略了患者外周血白細胞分類淋巴細胞比例升高的問題，盡管外周血未見到幼稚細胞，但仍應(yīng)考慮到白血病的可能，后經(jīng)骨髓檢查迅速明確診斷?！　　?/pre>




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　　《湘雅名醫(yī)心得叢書》由中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院和湘雅三醫(yī)院的醫(yī)師根據(jù)多年的臨床工作經(jīng)驗共同編寫內(nèi)容包括對臨床一些疑難病例的診斷思路的總結(jié)，對一些不典型的或表現(xiàn)復(fù)雜的常見病產(chǎn)生誤診、誤治的原因分析，以及一些難治病治療成功的體會每個病例的診療過程都能給讀者啟迪和收獲，有益千年輕醫(yī)師少走彎路、培養(yǎng)良好的臨床思維能力、快速提高診療水平





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