外科護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)

內(nèi)容概要

《外科護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)》共分五章，包括：外科常見引流護(hù)理、腔鏡的護(hù)理、換藥、診療技術(shù)和?？瞥Ｒ娂膊∽o(hù)理。本實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)以曹新偉，李樂之主編的第四版《外科護(hù)理學(xué)》為基礎(chǔ)，根據(jù)外科病人手術(shù)前后護(hù)理及操作要點(diǎn)進(jìn)行編寫，《外科護(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)》圖文并茂?！锻饪谱o(hù)理學(xué)實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)》的主要特色是在每節(jié)實(shí)踐中都有相應(yīng)的典型案例及相關(guān)護(hù)理問題，可培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析、思考和判斷能力。

作者簡介

徐紅、曾琨、崔秀梅、卜淑娟

書籍目錄

總序前言第一章 外科常見引流護(hù)理第一節(jié) 概述第二節(jié) 胸腔閉式引流第三節(jié) 腦室引流第四節(jié) 腹腔引流第五節(jié) T管引流第六節(jié) 關(guān)節(jié)腔內(nèi)閉式?jīng)_洗引流第七節(jié) 胃、空腸造瘺病人的護(hù)理第八節(jié) 恥骨上膀胱造瘺術(shù)第九節(jié) 腎及腎盂造瘺的護(hù)理第十節(jié) 結(jié)腸造瘺的護(hù)理第二章 腔鏡的護(hù)理第一節(jié) 腹腔鏡手術(shù)的護(hù)理第二節(jié) 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前后的護(hù)理第三章 換藥第四章 診療技術(shù)第一節(jié) 病人術(shù)前皮膚準(zhǔn)備第二節(jié) 手術(shù)人員的無菌準(zhǔn)備第三節(jié) 常用手術(shù)器械、物品的識別和應(yīng)用第四節(jié) 手術(shù)體位的安置、無菌桌準(zhǔn)備和手術(shù)區(qū)鋪單法第五節(jié) 牽引術(shù)第六節(jié) 石膏固定技術(shù)第七節(jié) 下肢關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)器(CPM機(jī))第八節(jié) 中心靜脈壓的監(jiān)測第五章 ?？瞥Ｒ娂膊∽o(hù)理第一節(jié) 外科休克病人的護(hù)理第二節(jié) 胸部損傷病人的護(hù)理第三節(jié) 食管癌病人的護(hù)理第四節(jié) 乳房疾病的護(hù)理第五節(jié) 頸部疾病手術(shù)前后的護(hù)理第六節(jié) 胃腸疾病手術(shù)前后的護(hù)理第七節(jié) 肝膽手術(shù)前后護(hù)理第八節(jié) 常見顱腦疾病手術(shù)前后的護(hù)理第九節(jié) 常見泌尿疾病手術(shù)前后的護(hù)理第十節(jié) 常見骨科疾病病人的護(hù)理

章節(jié)摘錄

第一章  外科常見引流護(hù)理第一節(jié)  概    述外科引流（surgical drainage）是外科治療過程中一個(gè)重要組成部分。外科引流分外引流與內(nèi)引流，前者是指將組織間或體腔中積聚的膿、血或其他液體引流出體外，后者是將體內(nèi)某部位的液體引向體內(nèi)的另一部位。本章僅介紹外引流。（一）目的1.防止血液、滲液、膿液、膽汁、腸內(nèi)容物在組織及臟腔聚積。2.促使膿液、壞死組織通.引流防止傷口過早閉合。3.用于空腔臟器的減壓，防止臟腔內(nèi)容物外溢而污染體腔。（二）作用原理1.吸附作用  紗布引流作用的原理就是其吸附作用。常用的紗布引流條中，以鹽水紗布吸附作用最強(qiáng)，其后依次為0.1%新潔爾滅（苯扎氯銨）紗布和干紗布，凡士林紗布引流效果最差。例如癰切開后紗布引流。2.導(dǎo)流作用  導(dǎo)流作用是通過導(dǎo)管腔內(nèi)外的壓力差驅(qū)動(dòng)力完成。因此，引流效果直接受引流管的規(guī)格、質(zhì)量和使用方法的影響，增加引流管管徑及增大管兩端壓力差，均可增加引流量。例如胸腔閉式引流等。3.虹吸作用  液體從液面較高的腔中通過引流管流入低液面的引流瓶中，即為虹吸作用。通過增加兩個(gè)液面的高度差能增加引流量，例如膀胱沖洗，傷口閉式引流等。（三）分類1.按作用原理分為主動(dòng)引流和被動(dòng)引流  主動(dòng)引流通常指借助外力作用的引流系統(tǒng)，如閉式吸引引流。被動(dòng)引流通常是指靠吸附作用或重力作用而起效果，有代表性的是煙卷式引流。2.根據(jù)引流目的分為預(yù)防性引流、治療性引流和安全引流  預(yù)防性引流是指通過引流，防止液體積聚或感染的引流，如乳癌根治術(shù)、胸心外科術(shù)后的引流等；治療療性引流是對已存在的病變?nèi)缁撔愿鼓ぱ住⒁认倌夷[等通過引流管進(jìn)行治療。但是，有時(shí)上述兩種情況難以截然分開，如膽總管T管引流，既可防治感染，又可使膽道梗阻得以緩解起到治療作用；安全引流即在空腔臟器吻合口附近置放橡皮引流管，以便能早期發(fā)現(xiàn)吻合口漏或血管結(jié)扎后滑脫等。例如甲狀腺手術(shù)后引流。（四）常用引流物及其選擇1.橡皮引流條  一般用于淺部切口和小量滲液。如頭皮、陰囊等部位的手術(shù)切口皮下引流，可以防止血腫形成；另外，手部間隙感染的切口引流。2.紗布條引流  紗布條可與各種藥物，如凡士林、鹽水、呋喃西林、各種抗生素等制備應(yīng)用。用于淺部部位、感染創(chuàng)口的引流。3.煙卷式引流管  以薄乳膠管包繞紗布卷制成直徑約1cm的卷煙狀，常用于腹腔內(nèi)較短時(shí)間引流。4.管狀引流管  管狀引流管是最常見的引流。用于深部膿腫、胸腹腔引流或造瘺，估計(jì)滲液多或黏液稠厚，或需引流超過48小時(shí)者。（1）普通引流管：有乳膠管和硅膠管兩種。乳膠管有刺激局部組織增生作用，可在周圍形成粘連性包裹，有利于感染局限化；硅膠管對周圍組織刺激作用小。使用時(shí)常在體內(nèi)的一端剪成鰱魚嘴狀，在管的前端剪1～2個(gè)側(cè)孔以避免阻塞。膿腔很大者，亦可用兩根引流管同時(shí)插入腔底和滲液最多處，行對口引流、沖洗和局部用藥。（2）雙腔或三腔引流管：前者在引流管的下端開有多孔的膠管中，插入一根塑料管或硅膠管進(jìn)行吸引，可保持持續(xù)吸引而不易被組織填塞，但吸引力較大時(shí)會(huì)損傷組織。在雙腔管外面放一根細(xì)管，可不斷滴入灌洗液，稀釋體腔內(nèi)滲液和毒素，保持一持續(xù)流動(dòng)的灌洗吸引系統(tǒng)。（3）其他特殊類型：“T”管用于膽總管引流或泌尿系引流；“U”管用于肝內(nèi)膽管引流；蕈狀管用于膀胱或腹腔引流；其他如氣囊導(dǎo)尿管（Foley導(dǎo)尿管）、胃腸減壓管等。（五）外科引流護(hù)理的注意事項(xiàng)1.必須熟知各種引流管的作用和通向，切勿接錯(cuò)。2.固定妥當(dāng)，以免脫落或滑入體腔內(nèi)。3.觀察、記錄引流液的顏色、性狀及量。4.避免壓迫或扭曲引流管，保持引流通.，必要時(shí)采用負(fù)壓吸引。5.維持引流裝置的無菌狀態(tài)，防止污染，引流管皮膚出口處必須按無菌技術(shù)換藥，每天更換引流袋。6.掌握各類引流管的拔管指征、拔管時(shí)間及拔管方法。（徐  紅）第二節(jié)  胸腔閉式引流胸腔閉式引流術(shù)（thoracic closed drainage）是心胸外科常見的手術(shù)操作，以重力引流為原理，是開胸術(shù)后重建、維持胸腔負(fù)壓、引流胸腔內(nèi)積氣、積液，促進(jìn)肺擴(kuò)張的重要措施。（一）目的及適應(yīng)證1.引流胸腔內(nèi)滲血、滲液及氣體，促進(jìn)肺復(fù)張。2.重建胸腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱隔的正常位置。3.治療胸腔感染。例如膿胸病人，盡快引流，排除膿液，消滅膿腔。4.平衡壓力，預(yù)防縱隔移位及肺受壓。例如肺癌一側(cè)全切術(shù)后。（二）禁忌證1.結(jié)核性胸膜炎。2.有出血傾向，未及時(shí)糾正的病人。（三）操作前準(zhǔn)備1.物品準(zhǔn)備  常規(guī)消毒治療盤；小手術(shù)包；無菌胸腔閉式引流瓶（見圖1-1）、水封無菌注射用水（500ml）、長導(dǎo)管（約100cm）、胸管（根據(jù)目的選）；2%利多卡因溶液、0.1%腎上腺素溶液、無菌手套和皮膚消毒液、止血鉗、別針、橡皮筋或膠帶條、膠布等。2.人員準(zhǔn)備  病人取斜坡臥位，患側(cè)手枕于頭下。根據(jù)病人體征、胸片或超聲檢查確定置管部位。（四）操作方法1.引流管的安置  根據(jù)引流的目的和作用，引流管的部位（如圖1-2，表1-1）。2.術(shù)者戴口罩和無菌手套，常規(guī)消毒穿刺部位，鋪巾，局部麻醉逐層浸潤達(dá)壁層胸膜。3.做皮膚切口，用直鉗分開各肌層（必要時(shí)切開），最后分開肋間肌進(jìn)入胸膜腔（壁層胸膜應(yīng)注入足量局部麻醉劑），置入帶側(cè)孔的胸腔引流管，引流管的側(cè)孔應(yīng)深入胸膜腔內(nèi)2～3cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。管周切口以無菌敷料覆蓋。（五）護(hù)理措施1.保持管道的密閉（1）使用前、使用過程中檢查整個(gè)引流裝置是否密閉，保持管道連接處銜接牢固，瓶蓋不可隨意松動(dòng)，以免漏氣。（2）保持水封瓶直立，長管沒入水中3～4cm，在水平面處用膠布粘貼作為標(biāo)記以便觀察和記錄引流量。（3）引流管的長度以病人能夠翻身及活動(dòng)為宜，太短則引流重力不足及影響病人活動(dòng)，過長易扭曲增大死腔影響引流效果。（4）胸壁傷口與引流管用線縫合纏繞數(shù)圈打結(jié)固定，用油紗布覆蓋嚴(yán)密。（5）更換引流瓶、搬動(dòng)病人及送病人做檢查時(shí)，需雙鉗夾閉引流管，妥善固定引流管，防止滑脫。（6）引流管連接處滑脫或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流管，并更換整個(gè)裝置。（7）若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，配合醫(yī)生進(jìn)一步處理。（8）護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常檢查引流管安置情況，坐到床邊交接。2.保持引流管通.（1）體位：病人取半坐臥位，利于呼吸和引流。（2）鼓勵(lì)病人有效咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，以盡早排出肺內(nèi)痰液，同時(shí)有利于胸腔內(nèi)積氣積液的排出，恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓使肺膨脹，防止肺不張。（3）定時(shí)擠壓胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受壓。（4）必要時(shí)引流管可接持續(xù)低負(fù)壓吸引器持續(xù)吸引，壓力為-20～-10cmH2O，壓力過小達(dá)不到引流目的，壓力過大易引起出血或肺泡破裂。3.嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染（1）引流裝置應(yīng)保持無菌。（2）保持胸壁引流口處敷料清潔干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流傷口60～100cm。（4）按規(guī)定時(shí)間更換引流瓶，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。（5）胸腔閉式引流的護(hù)理由護(hù)士完成。4.做好觀察和記錄（1）注意觀察引流液的顏色、性狀及量。（2）密切觀察長玻璃管中水柱隨呼吸上下波動(dòng)的情況，有無波動(dòng)是提示引流管是否通.的重要標(biāo)志。水柱波動(dòng)幅度反映死腔的大小和胸膜腔內(nèi)負(fù)壓的情況。一般情況下，水柱上下波動(dòng)的范圍大約4～6cm。若水柱波動(dòng)過大，提示可能存在肺不張；若無波動(dòng)，提示引流管不通.或肺已經(jīng)完全復(fù)張；若病人表現(xiàn)為氣促、胸悶、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀，則提示血塊阻塞引流管，應(yīng)積極采取措施，捏擠或用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其通.，并及時(shí)通知醫(yī)生處理。（3）觀察有無活動(dòng)性出血征象，成人引流血性液大于200ml/h，小兒大于4ml/（kg?h），連續(xù)3小時(shí)以上，并且引流液顏色逐漸加深，提示有活動(dòng)性出血，應(yīng)馬上報(bào)告醫(yī)生。（4）觀察引流管口的敷料，局部有滲血、滲液應(yīng)及時(shí)更換，減少感染發(fā)生。5.拔管的護(hù)理（1）如48～72小時(shí)內(nèi)引流瓶中無氣體溢出，或24小時(shí)引流液量少于50ml，膿液少于10ml，胸部X線攝片顯示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難或氣促時(shí)，聽診呼吸音恢復(fù)，即可拔管。（2）拔管方法：囑病人深吸一口氣后屏氣拔管，迅速按壓插管處傷口并拉緊線打結(jié)，用凡士林紗布覆蓋，再蓋上紗布、膠布封閉。拔管后要立即聽診雙肺呼吸音是否對稱。（3）保持引流口皮膚清潔干燥，注意觀察有無分泌物或紅腫，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（4）拔管后觀察：拔管后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)密切觀察病人是否有胸悶、呼吸困難、發(fā)紺，切口是否有漏氣、滲液、出血和皮下氣腫等，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。6.心理護(hù)理  護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與病人的溝通，深入了解病人的心理狀態(tài)，做好心理護(hù)理及病情介紹，說明胸膜腔閉式引流的必要性和安全性，解釋各種癥狀和不適的原因、持續(xù)的時(shí)間及預(yù)后，關(guān)心、體貼病人，幫助病人樹立信心、配合治療。第三節(jié)  腦室引流腦室引流是顱腦外科手術(shù)常見的手術(shù)操作，是經(jīng)顱骨鉆孔或錐孔穿刺側(cè)腦室通過引流管將腦脊液引流至體外的方法。（一）目的及適應(yīng)證1.行腦室造影，明確腦室系統(tǒng)梗阻情況。2.取腦脊液標(biāo)本，化驗(yàn)?zāi)X脊液生化情況。3.釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓力。4.引流積血。5.搶救重癥腦損傷患者。6.腦室內(nèi)注入藥物，如抗生素預(yù)防和治療顱內(nèi)感染。7.預(yù)防腦脊液漏的發(fā)生（腦膜修補(bǔ)術(shù)后）。8.行腦室分流術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。（二）禁忌證1.感染，如硬膜下積膿、腦膿腫等。2.蛛網(wǎng)膜下腔出血。（三）操作前準(zhǔn)備1.物品準(zhǔn)備  常規(guī)消毒治療盤；小手術(shù)包；無菌腦室引流瓶（袋）；安爾碘；換藥碗兩個(gè)、無菌治療巾2個(gè)、紗布；消毒棉球；膠布、量尺；彎盤、無齒血管鉗一把；無菌手套和生理鹽水。2.患者準(zhǔn)備  術(shù)區(qū)備皮、剃頭；置患者平臥位，床頭抬高15°～30°；檢查患者的神志、瞳孔情況。根據(jù)病人體征、CT或其他影像資料確定置管部位。（四）操作方法1.引流管的安置（1）以穿刺部位不同分前入法、后入法、側(cè)入法、經(jīng)眶法及經(jīng)前囟穿刺法。穿刺盡可能在右側(cè)，以減少失語等的并發(fā)癥。①前入法：即前角穿刺法，見圖1-3（a），穿刺點(diǎn)在發(fā)際后2cm，中線旁2.5cm。進(jìn)針方向與矢狀面平行，指向外耳道連線。正常深度為4～6cm。②后入法：即后角穿刺法，見圖1-3（b），穿刺點(diǎn)在枕外粗隆上6～7cm，中線旁3cm，進(jìn)針方向與矢狀面平行，指向眶上緣中點(diǎn)。正常深度為4.5～5.5cm。③側(cè)入法：即穿刺顳角后部右三角區(qū)，又稱三角區(qū)穿刺法，見圖1-3（c）。穿刺點(diǎn)在耳輪頂點(diǎn)上1cm處垂直方向穿刺。正常深度為4～5cm。④經(jīng)眶法：大多用于急救時(shí)穿刺側(cè)腦室前角，穿刺點(diǎn)在眉前中點(diǎn)下緣穿過上眼瞼，在眶板前部用骨釘或顱錐穿透眶板及硬腦膜后，用腦穿刺針或腰穿刺針刺入，方向指向上后方與矢狀面平行，前角擴(kuò)大者深度約4～5cm。⑤經(jīng)前囟穿刺法：適用于嬰兒前囟未閉者。穿刺點(diǎn)于前囟側(cè)角距中線1.5～2.0cm，穿刺方向?yàn)榇┐提樑c穿刺點(diǎn)部位皮膚垂直正常深度為3～4cm。

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