臨床腫瘤學總論

內(nèi)容概要

　　《中國科學院教材建設(shè)專家委員會規(guī)劃教材·全國高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材：臨床腫瘤學》總論由川北醫(yī)學院譚榜憲教授組織全國多所醫(yī)學院校及醫(yī)療機構(gòu)的專家教授共同編寫而成，內(nèi)容包括腫瘤流行病學、病因?qū)W、腫瘤的發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸、腫瘤的診斷、腫瘤的綜合治療、腫瘤的外科治療、腫瘤的放射治療、腫瘤的化學治療、腫瘤的分子靶向及介入治療、腫瘤熱療、腫瘤的疼痛治療與姑息醫(yī)學、腫瘤的護理等基礎(chǔ)與臨床內(nèi)容?？傮w上較全面地介紹了腫瘤預防、腫瘤基礎(chǔ)、臨床診治的基本概念、基礎(chǔ)知識與基本原則，并適當介紹了目前腫瘤診治中的重大進展和發(fā)展方向，本書突出強調(diào)綜合治療的概念和模式，便于讀者在學習各?？颇[瘤的同時建立起腫瘤學的總體概念和基本輪廓。
　　本書既可作為高等醫(yī)藥院校本、?？平虒W用書，義可供腫瘤學各專業(yè)研究生、臨床醫(yī)師學習參考。

書籍目錄

前言
第一章 腫瘤流行病學
　第一節(jié) 概述
　第二節(jié) 惡性腫瘤的流行特征
　第三節(jié) 研究惡性腫瘤的常用流行病學方法
　第四節(jié) 惡性腫瘤的預防
第二章 腫瘤病因?qū)W
　第一節(jié) 腫瘤病因概述
　第二節(jié) 環(huán)境致癌因素
　第三節(jié) 內(nèi)環(huán)境因素
第三章 腫瘤的發(fā)生發(fā)展與轉(zhuǎn)歸
　第一節(jié) 腫瘤生長的細胞生物學
　第二節(jié) 腫瘤的播散
　第三節(jié) 癌基因與抑癌基因
　第四節(jié) 腫瘤的特征及特性
第四章 腫瘤的病理診斷
　第一節(jié) 腫瘤的病理基本特征
　第二節(jié) 腫瘤的命名、分類、分級及預后
　第三節(jié) 腫瘤常用的病理診斷方法及意義
　第四節(jié) 腫瘤病理診斷的重要性、局限性和影響因素
　第五節(jié) 病理診斷報告書的內(nèi)容和表述形式
　第六節(jié) 腫瘤病理學常用術(shù)語
第五章 腫瘤的放射診斷
　第一節(jié) 腫瘤的X線診斷
　第二節(jié) 腫瘤的CT診斷
　第三節(jié) 腫瘤的MRI診斷
　第四節(jié) 不同影像技術(shù)對腫瘤診斷的優(yōu)選與綜合應用
第六章 腫瘤的超聲診斷
　第一節(jié) 超聲診斷的基礎(chǔ)知識
　第二節(jié) 超聲診斷法的種類及其臨床應用范圍
　第三節(jié) 超聲檢查前準備及圖像分析方法
　第四節(jié) 超聲檢查和診斷腫瘤中應注意的問題和方法
　第五節(jié) 各臟器常見腫瘤的超聲診斷
　第六節(jié) 介入性超聲在腫瘤診斷及治療中的應用
第七章 腫瘤的核素診斷與治療
第八章 腫瘤的臨床診斷
　第一節(jié) 概述
　第二節(jié) 腫瘤的早期診斷
　第三節(jié) 腫瘤的臨床診斷
　第四節(jié) 腫瘤標志物
　第五節(jié) 腫瘤病患的功能狀態(tài)
　第六節(jié) 腫瘤的綜合診斷
　第七節(jié) 腫瘤病人的隨訪
　第八節(jié) 腫瘤分期與療效評價
第九章 惡性腫瘤的綜合治療
　第一節(jié) 腫瘤的無瘤原則
　第二節(jié) 綜合治療的概念
　第三節(jié) 腫瘤常用治療方法在綜合治療中的地位
　第四節(jié) 腫瘤綜合治療的原則
　第五節(jié) 惡性腫瘤多學科綜合治療發(fā)展趨勢
第十章 腫瘤的外科治療
　第一節(jié) 概述
　第二節(jié) 腫瘤外科的生物學觀點
　第三節(jié) 腫瘤外科的術(shù)前評估
　第四節(jié) 腫瘤外科的原則
　第五節(jié) 腫瘤外科的手術(shù)方法
　第六節(jié) 腫瘤綜合治療中的外科選擇
第十一章 腫瘤的放射治療
　第一節(jié) 概述
　第二節(jié) 放射物理學基礎(chǔ)
　第三節(jié) 臨床放射治療技術(shù)學
　第四節(jié) 臨床放射生物學基礎(chǔ)
　第五節(jié) 放射腫瘤學臨床應用概論
　第六節(jié) 放射腫瘤學進展
第十二章 腫瘤的化學治療
　第一節(jié) 概述
　第二節(jié) 抗腫瘤藥物的分類及藥理學基礎(chǔ)
　第三節(jié) 腫瘤治療過程中的藥物相互作用
　第四節(jié) 腫瘤化療藥物的抗藥性及多藥耐藥
　第五節(jié) 腫瘤化療的基本原則及方法
　第六節(jié) 腫瘤化療的臨床應用
　第七節(jié) 腫瘤化療在綜合治療中的應用
　第八節(jié) 抗腫瘤藥物的毒副作用及其處理
第十三章 腫瘤的分子靶向治療
　第一節(jié) 靶向治療總論
　……
第十四章 腫瘤介入治療
第十五章 腫瘤熱療
第十六章 腫瘤的疼痛治療與姑息醫(yī)學
第十七章 腫瘤患者的護理

章節(jié)摘錄

版權(quán)頁：插圖：流行病學是一門研究人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究和制定所有疾病及促進健康的策略和措施的科學。流行病學的原理、方法早已廣泛應用于醫(yī)學的各個領(lǐng)域。惡性腫瘤是一類嚴重影響人們健康，威脅人們生命的主要疾病之一。腫瘤流行病學則是將流行病學原理和方法與腫瘤學結(jié)合而成的一門分支流行病學。本章主要介紹腫瘤流行病學的一般情況、惡性腫瘤的主要流行特征、研究惡性腫瘤的常用流行病學方法及惡性腫瘤的預防。 第一節(jié)  概  述 一、腫瘤流行病學定義、任務與簡史 （一）腫瘤流行病學的現(xiàn)代定義 應用流行病學的原理、方法來研究腫瘤已過百年，但作為一分支學科不過四十余年?，F(xiàn)代腫瘤流行病學（epidemiologyofmoderntumor）可定義為：腫瘤流行病學是流行病學原理和方法與腫瘤學結(jié)合而形成的一門分支學科。腫瘤流行病學是研究腫瘤在人群中流行規(guī)律及影響因素，提出并評價腫瘤防制措施的科學。 （二）腫瘤流行病學的任務及應用 1.闡明腫瘤流行的人群現(xiàn)象 通過現(xiàn)場流行病學研究，尤其是關(guān)于腫瘤時間、空間、人間即“三間”分布研究，闡明腫瘤流行的人群現(xiàn)象，這是腫瘤流行病學的第一要務。在1972～1975年，中國內(nèi)地學者主持數(shù)百萬醫(yī)學工作者參與完成了世界最大規(guī)模的中國內(nèi)地居民主要惡性腫瘤現(xiàn)場死亡回顧調(diào)查，并于1980年出版了《中華人民共和國惡性腫瘤地圖集》。該著作發(fā)現(xiàn)了（或進一步確認了）我國大陸地區(qū)一些惡性腫瘤的分布特征，為我國惡性腫瘤深入研究提供了線索和依據(jù)，為人類防控惡性腫瘤事業(yè)樹起了一座里程碑。 2.探索腫瘤的原因及影響因素 弄清疾病的原因，有的放矢地防控疾病，是現(xiàn)代醫(yī)學的重要使命。腫瘤的原因錯綜復雜，要確定腫瘤的病因非常困難。腫瘤流行病學以獨特視角和方法探索腫瘤的原因及影響因素。例如，1986年，我國學者徐致祥提出了“農(nóng)家肥料及自然界氮循環(huán)產(chǎn)物引起食管癌、胃癌、肝癌病因假說”，即“氮循環(huán)假說”。該假說表明，在我國食管癌高發(fā)區(qū)，就病因分值而論，飲用水占75%霉變食品占20%以下；其他因素（如吸煙、飲酒、酸菜、營養(yǎng)、人乳頭狀瘤病毒、遺傳易感性等），占5%左右。 3.制訂并評價腫瘤防控策略、措施 在初步探明了腫瘤的原因及影響因素后，隨之提出有針對性的全人群或高危人群腫瘤防制策略與措施，付諸實踐，且適時總結(jié)、評估其效果。早在20世紀70年代蘇德隆教授及其團隊根據(jù)原發(fā)性肝癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）地理分布的不均衡性，通過理論流行病學研究，提出飲水污染是HCC的一個獨立的危險因素，即飲用溝塘水的居民比例越大，肝癌死亡率越高（RR在5～10之間）。另有多項研究表明，乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）的感染可能與HCC的發(fā)生存在病因?qū)W聯(lián)系；黃曲霉毒素污染食物可能與肝癌有關(guān)；HCC具有一定的遺傳背景。于是提出了在HCC高發(fā)區(qū)居民中，以改變飲用水類型為主導，防制病毒性肝炎、防止食物受黃曲霉毒素污染，對有肝癌家族史的高危人群適時篩查的綜合防制方案，且取得了明顯的防控效果。 （三）腫瘤流行病學簡史 1.國外學者或組織的主要工作及成就早在1526年、1556年，學者Paracelsus和Agricola分別報告了煤礦工人中的肺癌病例。 在18世紀，Ramazzini著文指出，與普通婦女相比，修女乳腺癌發(fā)病率較高。在1747年，Heister也報告，在未婚女士中乳腺癌較高。1775年，英國內(nèi)科醫(yī)學PercivalPott發(fā)現(xiàn)長期清掃煙囪的男孩成人后容易發(fā)生陰囊癌（其發(fā)病率超過其他男子20倍以上），并指出腫瘤的發(fā)生與（工作）環(huán)境因素有關(guān)。 1822年，Paris報告銅礦工人皮膚癌與其砷暴露有關(guān)。Volrmann報告煉焦廠工人生產(chǎn)石蠟會增加患皮膚癌的風險，指出煤煙是一種潛在化學致癌物。1828年在倫敦建立包含惡性腫瘤在內(nèi)的疾病登記制度。后來德國和匈牙利（1904年）亦有了類似的疾病登記制度。 進入20世紀后，越來越多的學者關(guān)注腫瘤的流行狀況。1926年，Ceryton做出了第一項規(guī)范的乳腺癌病例對照研究報告。1934年在美國康涅狄格州（Connecticut），1942年在丹麥全國率先建立了癌癥登記。20世紀40年代，英國學者Case報告了含胺類染料制造工人多種癌癥高發(fā)的狀況，后來因此原因禁止生產(chǎn)、使用β-萘胺，這是世界上最早為保護工人而禁止生產(chǎn)和使用某種致癌物的案例。1950年，英國的RichardDoll和AustinBradfordHill等經(jīng)過長達二十余年的系列流行病學研究，明確了吸煙與肺癌的關(guān)系，建立了慢性非傳染性疾病的流行病學研究方法。 2.國內(nèi)的主要工作及成就1933年，在北京協(xié)和醫(yī)院建立了我國第一個腫瘤科。1954年，創(chuàng)建了我國第一腫瘤?？漆t(yī)院（上海腫瘤醫(yī)院）。從1958年至今五十余年來， 著名醫(yī)學家吳英愷教授、陸士新院士、高簡研究員等學者及其團隊開展了我國食管癌高發(fā)區(qū)（河南林縣、現(xiàn)林州，四川鹽亭等）流行病學研究。1959年在林縣建立了我國第一個農(nóng)村腫瘤登記機構(gòu)；1986～1991年中美合作，在林縣開展了營養(yǎng)干預研究項目。1972～1975年由國務院牽頭，中國科學院、中國醫(yī)學科學院等數(shù)十個研究所的專家及其團隊綜合考察食管癌病因，并拓展為全國（除臺、港、澳外）性的以食管癌、胃癌、肝癌等十大惡性腫瘤為中心的大陸地區(qū)2000多個縣的腫瘤死亡回顧調(diào)查，獲得了舉世公認的巨大成就。由此，于1980年出版了巨著《中華人民共和國惡性腫瘤地圖集》。 1972年起，耿貫一教授及其領(lǐng)導的天津醫(yī)科大學流行病學教研室，率先在我國城市地 區(qū)，開展包含腫瘤在內(nèi)的慢性非傳染性疾病系列流行病學研究。20世紀70年代，蘇德隆教 授等在江蘇啟東進行的HCC系列研究。自1972年以來，倪宗瓚教授在四川鹽亭開展了食管癌系列研究。1973～1975年、1990～1992年、2004～2005年由國務院或衛(wèi)生部組織三次死因回顧調(diào)查，重點關(guān)注惡性腫瘤的狀況。經(jīng)衛(wèi)生部批準，2002年成立了全國腫瘤登記中心；到2006年，登記報告改為年報制度，全國有49個腫瘤登記地區(qū)報告了腫瘤資料。2009年，全國腫瘤登記處達到149個，覆蓋人口14600萬人，約占全國人口總數(shù)的11%。二、腫瘤流行狀況 （一）世界范圍惡性腫瘤的流行簡況 惡性腫瘤嚴重危害著世界各國人民的身心健康，是致死率極高的一類疾病。據(jù)GLOBOCAN 估計，全世界在2008年大約有1270萬癌癥新病例、750萬癌癥患者死亡。新發(fā)癌癥病例中，發(fā)達國家有556萬例（其中男性298萬例、女性258萬例），發(fā)展中國家有710.76萬例（其中男性365.40萬例、女性345.36萬例）；在死亡的癌癥病人中，發(fā)達國家有275.14萬例（其中男性152.82萬例、女性122.32萬例），發(fā)展中國家有482.01萬例（其中男性269.75萬例、女性212.26萬例）。世界主要惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率見表1-1-1。  （二）中國惡性腫瘤流行簡況 近四十多年來，我國大陸地區(qū)居民惡性腫瘤發(fā)病率與死亡率持續(xù)增加。自20世紀80年代初，惡性腫瘤就是我國大陸地區(qū)城市居民第一死因；2005年后，惡性腫瘤亦為我國大陸地區(qū)農(nóng)村居民第一死因。近年，我國已接近成為世界低死亡率水平國家（總死亡率6‰）。在每年850萬左右的自然死亡者中，約1/5為癌癥病人。2010年，估計在大陸地區(qū)所發(fā)癌癥病例270萬，死亡176萬，現(xiàn)患病例350萬。據(jù)全國腫瘤登記中心的報告，我國惡性腫瘤登記地區(qū)居民主要惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率見表1-1-2。 三、腫瘤流行病學的研究特點 腫瘤流行病學的特點是由流行病學和腫瘤學的特點共同決定的。流行病學是關(guān)于群體的方法學，有一套較規(guī)范且系統(tǒng)的原理、方法體系，早已廣泛用于醫(yī)學的各個領(lǐng)域。腫瘤學則關(guān)注腫瘤（尤其是惡性腫瘤）生物學特征、臨床學特征。而惡性腫瘤本身又有一些特征，如惡性腫瘤發(fā)病率低，發(fā)病原因錯綜復雜，潛隱期長，一旦發(fā)病幾乎都不可逆地進行性發(fā)展、直至患者死亡等。因此，腫瘤流行病學有以下幾個特點。 1.跨學科性、綜合性 腫瘤流行病學既關(guān)注腫瘤病人某些臨床學、生物學等個體特性，更關(guān)注高危人群、一般人群惡性腫瘤的群體特性。無論是腫瘤現(xiàn)場流行病學調(diào)查，還是腫瘤現(xiàn)場實驗研究都需要大量人力、物力、財力，且工作周期漫長。其間常常需政府有關(guān)部門、有關(guān)單位、多學科專業(yè)人士及熱心人士共同參與，協(xié)調(diào)努力，方可順利完成。 2.觀察性研究 這既是腫瘤流行病學的一個特點，又是腫瘤流行病學的基礎(chǔ)。腫瘤流行病學的研究對象是全人群，在研究腫瘤流行病學初期，不能（亦不容許――醫(yī)德所不允許）對全人群實施任何有潛在患癌危害的實驗研究，而只能選擇觀察性研究。 3.總體大、投入大 由于惡性腫瘤發(fā)病率通常較低，且惡性腫瘤原因異常復雜，要觀察到符合醫(yī)學統(tǒng)計學要求的陽性數(shù)量、有效分析所需觀察例數(shù)，腫瘤流行病學研究總體必須足夠大。相應的開展相關(guān)研究的投入亦大。一般地，腫瘤流行病學現(xiàn)場調(diào)查對象，為一縣市或更廣泛地域的所有劃定的人群，其總體數(shù)量通常以萬、十萬或百萬以上計。 4.工作周期漫長 人們接觸致瘤因子到腫瘤發(fā)生，其間通常需要長達數(shù)年或數(shù)十年的潛隱期。因此，要觀察到有科學價值的結(jié)果，腫瘤流行病學必須順應腫瘤自然史，用較長時間來研究腫瘤的人群特征并評估篩查及干預措施價值。我國在20世紀70年代進行的史上規(guī)模最大的腫瘤死亡回顧調(diào)查，僅現(xiàn)場調(diào)查部分就用了三年時間。英國著名學者Doll 、Hill 進行關(guān)于吸煙與肺癌關(guān)系的系列流行病學研究長達26年。在河南林州市所進行的對食管癌綜合干預研究從實施到看到明顯（有統(tǒng)計學意義的）群體效果，至少用了20年。 5.研究腫瘤自然史 腫瘤流行病學既研究腫瘤病人，也研究健康人群、亞健康人群、腫瘤高危人群。亦是說，腫瘤流行病學研究腫瘤在人群的發(fā)生、發(fā)展、變化的全部過程，探索腫瘤的病因或危險因子，提出并評估有針對性的防制腫瘤措施。 第二節(jié)　惡性腫瘤的流行特征 一、常用描述惡性腫瘤流行特征的指標 （一）發(fā)病指標 1.發(fā)病率 （1）惡性腫瘤發(fā)病率定義：惡性腫瘤發(fā)病率（cancer incidence）是指一定時期內(nèi)、一定區(qū)域內(nèi)特定人群中惡性腫瘤新發(fā)病例出現(xiàn)的頻率。 （2）惡性腫瘤發(fā)病率的計算 惡性腫瘤發(fā)病率＝ 某時某地某人群中惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)×K（1-1）同期暴露人口數(shù) 公式（1-1）分子的核心是新發(fā)病例數(shù)。新發(fā)病例是指在觀察期間內(nèi)發(fā)生某種癌癥的患者。確定新發(fā)病例依據(jù)發(fā)病時間。對癌癥病人而言，一般以確診時間為發(fā)病時間，從而計為惡性腫瘤新發(fā)病例。 公式（1-1）分母是暴露人口。暴露（exposure）是流行病學中的常用術(shù)語，其含義為研究對象內(nèi)在或外在的某種特性。例如，腫瘤流行病學研究時，暴露既可以指某些癌癥的遺傳易患性，也可以指某些癌癥病人高危行為特點或高危環(huán)境要素等。所以，暴露人口亦稱為高危人群。這里有兩點須強調(diào)：其一，必須是觀察時期內(nèi)、觀察區(qū)域里的人群；其二，必須有可能患所需觀察的癌癥的人群。例如，計算前列腺癌的發(fā)病率，暴露人口只限男性；計算宮頸癌的發(fā)病率，暴露人口則只限女性。實踐中，某些癌癥的暴露人口很難確定。此時，可用該地區(qū)該觀察期內(nèi)的平均人口數(shù)代替暴露人口數(shù)作有關(guān)的計算。一般地，若計算某地某人群一年的平均人口數(shù)，可將同時占年初人口數(shù)與年末人口數(shù)之和除以2計得。 公式（1-1）中K為比例基數(shù)。理論上，K可以為任何比例等于1的比（100%、1000‰、萬/萬、10萬/10萬）。實際上，多用10萬/10萬。 （3）惡性腫瘤發(fā)病率的應用：理論上，惡性腫瘤發(fā)病率是反映惡性腫瘤發(fā)生頻率的指標，其實際應用價值是其他任何指標都不能替代的。惡性腫瘤發(fā)病率的變化可以是癌癥的自然變化，也可能是危險因素變化，還可能是實施了干預措施的結(jié)果。但是，實踐中要獲得惡性腫瘤發(fā)病率并非易事，需要規(guī)范的流行病學調(diào)查及嚴謹?shù)牟±龍蟾娉绦?。如果惡性腫瘤報告制度不健全、覆蓋面小，診斷水平低、誤診或漏診水平較高，則惡性腫瘤發(fā)病率的準確性會大受影響。 2.累積發(fā)病率 （1）惡性腫瘤累積發(fā)病率的定義：惡性腫瘤累積發(fā)病率（cancer cumulative rate）是用來表示在某時期內(nèi)新發(fā)生的癌癥病例數(shù)占某特定人群的比例。 （2）惡性腫瘤累積發(fā)病率的計算 惡性腫瘤累積發(fā)病率＝ 某人群n年內(nèi)的癌癥新病例數(shù)× K（1-2）  觀察開始時的人口數(shù)公式（1-2）中分子部分應是該人群在隨診期間的全部新發(fā)癌癥病例，分母部分則是隨訪的起始人數(shù)。每一位研究對象在該研究啟動時必須未患癌癥，但有患癌癥的可能。 （3）惡性腫瘤累積發(fā)病率的應用：惡性腫瘤累積發(fā)病率的高低取決于隨訪期的長短及癌癥自身的特點，一般地，隨訪期越長、惡性腫瘤累積發(fā)病率越高。所以，報告某惡性腫瘤累積發(fā)病率時，一定要同時指明是多長時間的累積發(fā)病率，否則，所報告的惡性腫瘤累積發(fā)病率無任何實際意義。例如，有人報告某人群肺癌的累積發(fā)病率6%不一定比另一報告的肺癌累積發(fā)病率2%高，因為前者可能隨訪了20年，而后者可能只隨訪了2年。 惡性腫瘤累積發(fā)病率適宜于樣本量大，且人口穩(wěn)定的資料，可用于估計某一個體在一 定的時期內(nèi)發(fā)生某癌癥的概率。例如，在某石棉礦工人中，肺癌5年累積發(fā)病率為3%，即 表明該礦工人在5年內(nèi)平均有3%發(fā)生肺癌的可能性。 3.發(fā)病密度 （1）惡性腫瘤發(fā)病密度定義：惡性腫瘤發(fā)病密度（cancer incidence density ）是指一定時間內(nèi)的平均惡性腫瘤發(fā)病率，是以觀察人時為分母所計得的頻率。其量值變化范圍是（0，+∞）。 （2）惡性腫瘤發(fā)病密度的計算 惡性腫瘤發(fā)病密度＝ 某人群n年內(nèi)的新發(fā)癌癥病例數(shù)× K（1-3）  觀察期內(nèi)的總?cè)藭r數(shù) 公式（1-3）中分母部分是很特別的，即人時（person time）。人時是將隨訪人數(shù)乘以觀察時間的集和，可以人月、人年作為單位，但以人年居多，故又稱為人年數(shù)。常用的人時計算方法有三種：其一近似法：如果研究樣本太大，可用平均人數(shù)乘以觀察時間得到總?cè)藭r數(shù)。此法計算簡單，但精確性較差。其二精確法：該法以個人為單位計算人時，計算結(jié)果精準，但計算量巨大、耗時亦長。其三壽命法：該方法規(guī)定將觀察當年（或當月、當周）進入或退出隊列的個人視為觀察了1/2個人年。該法的計算過程（量）比精確法簡單，計算結(jié)果比近似法精準。 （3）惡性腫瘤發(fā)病密度的應用：理論上，惡性腫瘤發(fā)病密度可應用于任何癌癥隊列研究，沒有限制。但在實際中，由于其計算繁雜，一般多用于人口波動較大，樣本量較小的癌癥隊列研究中。 （二）患病與死亡指標 1.患病率 （1）惡性腫瘤患病率的定義：惡性腫瘤患病率（cancer prevalence）又稱為惡性腫瘤觀察 ……

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