診斷學(xué)

內(nèi)容概要

　　本書是為適應(yīng)我國醫(yī)學(xué)專科教育改革和基層衛(wèi)生工作的需要而編寫，是教育部普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材、全國醫(yī)藥高等學(xué)校規(guī)劃教材。本教材定位于為基層培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才，結(jié)合高職高專院校教學(xué)特點，使之更適合于社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)。堅持以“實用性”為原則，注重基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識及基本技能的訓(xùn)練。全書分為八篇，介紹問診及常見癥狀、體格檢查的主要內(nèi)容、方法及臨床意義；實驗診斷、醫(yī)學(xué)影像診斷、器械檢查、常用診療技術(shù)的臨床應(yīng)用范圍及臨床意義；病歷書寫及診斷思維方法的基本要求。本教材內(nèi)容生動，版式新穎，圖片清晰。每章節(jié)根據(jù)執(zhí)業(yè)資格考試的考點內(nèi)容設(shè)置了考點提示，并有學(xué)習(xí)目標(biāo)、目標(biāo)檢測。設(shè)計了案例及案例分析、知識鏈接，拓展了正文內(nèi)容，能很好地開闊學(xué)生視野，擴大知識面，貼近學(xué)生，便于學(xué)習(xí)。
　　本教材主要適用于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生使用，也適用于康復(fù)醫(yī)學(xué)、檢驗、藥學(xué)、衛(wèi)生保健、口腔、美容、中醫(yī)、影像等專業(yè)使用，同時也可作為廣大基層醫(yī)務(wù)工作者的重要參考書。

書籍目錄

第1篇 緒論
　第1章 緒論
　　第1節(jié) 診斷學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的地位和作用
　　第2節(jié) 診斷學(xué)的主要內(nèi)容
　　第3節(jié) 臨床診斷的種類與診斷思維
　　第4節(jié) 學(xué)習(xí)診斷學(xué)的目的、方法與要求
第2篇 問診及常見癥狀
　第2章 問診
　　第1節(jié) 問診的重要意義
　　第2節(jié) 問診的內(nèi)容
　　第3節(jié) 問診的方法與技巧
　　第4節(jié) 問診的注意事項
　第3章 常見癥狀
　　第1節(jié) 發(fā)熱
　　第2節(jié) 疼痛
　　　一、頭痛
　　　二、胸痛
　　　三、腹痛
　　　四、腰背痛
　　　五、關(guān)節(jié) 痛
　　第3節(jié) 咳嗽與咳痰
　　第4節(jié) 咯血
　　第5節(jié) 呼吸困難
　　第6節(jié) 發(fā)紺
　　第7節(jié) 心悸
　　第8節(jié) 水腫
　　第9節(jié) 嘔血與便血
　　　一、嘔血
　　　二、便血
　　第10節(jié) 惡心與嘔吐
　　第11節(jié) 腹瀉
　　第12節(jié) 黃疸
　　第13節(jié) 血尿
　　第14節(jié) 尿頻、尿急與尿痛
　　第15節(jié) 暈厥
　　第16節(jié) 意識障礙
第3篇 體格檢查
　第4章 基本檢查方法
　　第1節(jié) 視診
　　第2節(jié) 觸診
　　第3節(jié) 叩診
　　第4節(jié) 聽診
　　第5節(jié) 嗅診
　第5章 一般檢查
　　第1節(jié) 全身狀態(tài)檢查
　　第2節(jié) 皮膚
　　第3節(jié) 淋巴結(jié)
　　第6牽頭頸部檢查
　　第1節(jié) 頭部
　　第2節(jié) 頭部器官
　　第3節(jié) 頸部
　第7章 胸部檢查
　　第1節(jié) 胸部體表標(biāo)志
　　第2節(jié) 胸壁、胸廓與乳房
　　第3節(jié) 肺與胸膜
　　第4節(jié) 呼吸系統(tǒng)常見疾病主要癥狀與體征
　　　一、肺炎球茵肺炎
　　　二、慢性阻塞性肺疾病
　　　三、支氣管哮喘
　　　四、胸腔積液
　　　五、氣胸
　　第5節(jié) 心臟
　　第6節(jié) 血管檢查
　　　一、脈搏
　　　二、血壓
　　　三、周圍血管征及其他
　　第7節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)常見疾病主要癥狀與體征
　　　一、二尖瓣狹窄
　　　二、二尖瓣關(guān)閉不全
　　　三、主動脈瓣狹窄
　　　四、主動脈瓣關(guān)閉不全
　　　五、心包積液
　　　六、心力衰竭
　第8章 腹部檢查
　　第1節(jié) 腹部體表標(biāo)志及分區(qū)
　　第2節(jié) 視診
　　第3節(jié) 觸診
　　第4節(jié) 叩診
　　第5節(jié) 聽診
　　第6節(jié) 腹部常見病變主要癥狀與體征
　　　一、消化性潰瘍
　　　二、急性腹膜炎
　　　三、肝硬化
　　　四、急性闌尾炎
　　　五、腸梗阻
　第9章 生殖器、肛門與直腸檢查
　　第1節(jié) 男性外生殖器檢查
　　第2節(jié) 女性外生殖器檢查
　　第3節(jié) 肛門與直腸檢查
　第10章 脊柱與四肢檢查
　　第1節(jié) 脊柱檢查
　　第2節(jié) 四肢與關(guān)節(jié) 檢查
　第11章 神經(jīng)系統(tǒng)檢查
　　第1節(jié) 腦神經(jīng)檢查
　　第2節(jié) 運動功能檢查
　　第3節(jié) 感覺功能檢查
　　第4節(jié) 神經(jīng)反射檢查
　　第5節(jié) 自主神經(jīng)功能檢查
　　第6節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病主要癥狀與體征
　　　一、急性脊髓炎
　　　二、腦血栓形成
第4篇 實驗診斷
　第12章 血液檢查
　　第1節(jié) 血液一般檢查
　　　【附】貧血的實驗診斷及鑒別
　　第2節(jié) 血栓與止血的基本檢查
　　第3節(jié) 溶血性貧血常用實驗室檢查
　　第4節(jié) 血型與臨床輸血檢查
　　　一、ABO血型系統(tǒng)
　　　二、Rh血型系統(tǒng)
　　　三、交叉配血與輸血原則
　　　四、白細胞抗原系統(tǒng)
　第13章 骨髓細胞學(xué)檢查
　　第1節(jié) 概述
　　第2節(jié) 骨髓檢驗的步驟及正常骨髓象
　　第3節(jié) 常用血細胞組織化學(xué)染色
　　第4節(jié) 常見血液疾病的血液學(xué)特征
　　　一、貧血
　　　二、白血病
　第14章 排泄物、分泌物及體液檢查
　　第1節(jié) 尿液檢查
　　　【附】尿自動分析儀器檢測
　　第2節(jié) 糞便檢查
　　第3節(jié) 痰液檢查
　　第4節(jié) 腦脊液檢查
　　第5節(jié) 漿膜腔積液檢查
　　第6節(jié) 精液檢驗
　　第7節(jié) 前列腺液檢查
　　第8節(jié) 陰道分泌物檢查
　第15章 常用腎功能檢查
　　第1節(jié) 腎小球功能檢查
　　第2節(jié) 腎小管功能檢查
　　第3節(jié) 腎功能實驗項目的選擇與應(yīng)用
　第16章 常用肝功能檢查
　　第1節(jié) 蛋白質(zhì)代謝檢查
　　第2節(jié) 脂類代謝檢查
　　第3節(jié) 膽紅素代謝檢查
　　第4節(jié) 血清酶學(xué)檢查
　　第5節(jié) 肝病相關(guān)實驗項目的選擇與應(yīng)用
　第17章 臨床常用生物化學(xué)檢查
　　第1節(jié) 血清電解質(zhì)檢測
　　第2節(jié) 血糖及其代謝產(chǎn)物的檢測
　　第3節(jié) 血清脂質(zhì)和脂蛋白檢測
　　第4節(jié) 心肌標(biāo)志物檢測
　　第5節(jié) 內(nèi)分泌激素檢測
　　第6節(jié) 其他生物化學(xué)檢查
　第18章 臨床常用免疫學(xué)檢查
　　第1節(jié) 免疫球蛋白測定
　　第2節(jié) 補體測定
　　第3節(jié) 病毒性肝炎血清標(biāo)志物檢查
　　第4節(jié) 腫瘤標(biāo)志物檢查
　　第5節(jié) 感染免疫檢查
　　第6節(jié) 自身抗體檢查
　　第7節(jié) 其他免疫學(xué)檢查
　第19章 性床微生物學(xué)檢查
　　第1節(jié) 臨床常用微生物學(xué)檢查方法
　　第2節(jié) 標(biāo)本采集、運送和檢查方法
　　第3節(jié) 性傳播疾病病原體檢查
　　第4節(jié) 抗生素敏感試驗和細菌耐藥性檢驗
　第5篇 醫(yī)學(xué)影像診斷
　第20章 X線與磁共振診斷
　　第1節(jié) 成像技術(shù)與臨床應(yīng)用
　　第2節(jié) 呼吸系統(tǒng)
　　第3節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)
　　第4節(jié) 消化系統(tǒng)
　　第5節(jié) 泌尿系統(tǒng)
　　第6節(jié) 生殖系統(tǒng)
　　第7節(jié) 骨骼、肌肉和關(guān)節(jié) 系統(tǒng)
　　第8節(jié) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)
　　第9節(jié) 頭頸部
　第21章 介入放射學(xué)
　　第1節(jié) 血管介入技術(shù)
　　第2節(jié) 非血管介入技術(shù)
　　第3節(jié) 介入放射學(xué)臨床應(yīng)用
　第22章 超聲診斷學(xué)
　　第1節(jié) 超聲診斷的基礎(chǔ)知識
　　第2節(jié) 超聲診斷的臨床應(yīng)用
　　　一、肝臟的超聲診斷
　　　二、膽的超聲診斷
　　　三、胰腺的超聲診斷
　　　四、泌尿系統(tǒng)疾病超聲診斷
　　　五、婦科疾病超聲診斷
　　　六、產(chǎn)科疾病超聲診斷
　　　七、心臟超聲
　第23章 核醫(yī)學(xué)診斷
　　第1節(jié) 核醫(yī)學(xué)診斷基礎(chǔ)知識
　　第2節(jié) 甲狀腺檢查
　　第3節(jié) 腎臟顯像
　　第4節(jié) 心肌灌注顯像
　　第5節(jié) 骨顯像
第6篇 器械檢查
　第24章 心電圖檢查
　　第1節(jié) 臨床心電圖的基本知識
　　第2節(jié) 心電圖的測量和正常心電圖的特點
　　　一、心電圖的測量
　　　二、正常心電圖的特點
　　第3節(jié) 異常心電圖
　　　一、心房、心室肥大
　　　二、心肌缺血與心肌梗死
　　　三、心律失常
　　第4節(jié) 電解質(zhì)紊亂和藥物對心電圖的影響
　　第5節(jié) 心電圖的分析方法和臨床應(yīng)用
　　第6節(jié) 其他常用心電圖檢查
　第25章 肺功能檢查
　　第1節(jié) 通氣功能檢查
　　第2節(jié) 換氣功能檢查
　　第3節(jié) 血氣分析
　第26章 內(nèi)鏡檢查
　　第1節(jié) 內(nèi)鏡的基本知識
　　第2節(jié) 上消化道的內(nèi)鏡檢查
　　第3節(jié) 結(jié)腸鏡檢查
　　第4節(jié) 超聲內(nèi)鏡檢查
　　第5節(jié) 纖維支氣管鏡檢查
第7篇 臨床常用診療技術(shù)
　第27章 臨床常用診療技術(shù)
　　第1節(jié) 靜脈壓測定
　　第2節(jié) 淋巴結(jié)穿刺術(shù)
　　第3節(jié) 胸膜腔穿刺術(shù)
　　第4節(jié) 腹腔穿刺術(shù)
　　第5節(jié) 骨髓穿刺術(shù)
　　第6節(jié) 腰椎穿刺術(shù)
　　第7節(jié) 心包穿刺術(shù)
　　第8節(jié) 肝臟穿刺抽膿術(shù)
　　第9節(jié) 雙氣囊三腔管壓迫術(shù)
　　第10節(jié) 前列腺檢查術(shù)
第8篇 病歷書寫與診斷思維方法
　第28章 病歷書寫
　　第1節(jié) 病歷書寫的基本規(guī)則和要求
　　第2節(jié) 病歷書寫的種類、格式與內(nèi)容
　　　一、住院期間病歷
　　　　【附】住院病歷舉例
　　　二、門診病歷
　　第29章 臨床診斷及思維方法
　　第1節(jié) 診斷疾病的步驟
　　第2節(jié) 臨床思維窮法
　　第3節(jié) 臨床診斷的內(nèi)容與格式
　　　實訓(xùn)指導(dǎo)
　　　實訓(xùn)1 問診
　　　實訓(xùn)2 四大生命體征
　　　實訓(xùn)3 基本檢查法與一般檢查
　　　實訓(xùn)4 頭頸部檢查
　　　實訓(xùn)5 胸廓及肺的體格檢查（人體）
　　　實訓(xùn)6 肺部體格檢查（模擬人）
　　　實訓(xùn)7 心臟及血管體格檢查（人體）
　　　實訓(xùn)8 心臟的體格檢查（模擬人）
　　　實訓(xùn)9 腹部體格檢查（人體）
　　　實訓(xùn)10 腹部體格檢查（模擬人）
　　　實訓(xùn)11 脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查
　　　實訓(xùn)12 紅細胞計數(shù)及血紅蛋白測定
　　　實訓(xùn)13 白細胞計數(shù)及分類計數(shù)
　　　實訓(xùn)14 尿常規(guī)檢查及尿糖測定
　　　實訓(xùn)15 心電圖檢查技術(shù)
　　　實訓(xùn)16 心電圖分析
　　　實訓(xùn)17 X線檢查（上）
　　　實訓(xùn)18 X線檢查（下）
　　　實訓(xùn)19 常用診療技術(shù)胸腔穿刺術(shù)
　　　診斷學(xué)（高專、高職）教學(xué)基本要求
　　　一、課程性質(zhì)和任務(wù)
　　　二、課程教學(xué)目標(biāo)
　　　三、教學(xué)內(nèi)容和要求
　　　四、教學(xué)大綱說明
參考文獻
目標(biāo)檢測參考答案

章節(jié)摘錄

第1 篇　緒　　論第1 章　緒　　論1.了解學(xué)習(xí)診斷學(xué)的重要性2.了解診斷學(xué)的主要內(nèi)容3.了解臨床診斷的種類與診斷思維方法4.理解學(xué)習(xí)診斷學(xué)的目的、方法與要求第1 節(jié)　診斷學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)中的地位和作用診斷學(xué)（diagnostics）是論述診斷疾病的基礎(chǔ)理論、基本技能、基本方法和診斷思維的一門學(xué)科，是為了幫助醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)過渡到臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科而設(shè)立的一門必修課，既是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課，又是臨床各學(xué)科的基礎(chǔ)。診斷學(xué)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的關(guān)鍵學(xué)科，其宗旨是使學(xué)生掌握疾病的診斷原理和方法，學(xué)會采集病史、規(guī)范體格檢查、選擇合適的實驗室及其他輔助檢查，通過分析、綜合所獲得的主觀和客觀的人體資料，概括診斷依據(jù)，并提出可能的診斷，為進一步學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的各門課程奠定基礎(chǔ)。因此，診斷學(xué)是打開臨床醫(yī)學(xué)大門的一把鑰匙。診斷的目的是防治疾病，診斷的內(nèi)容強調(diào)基礎(chǔ)性和重要性。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，診斷方法正在向非侵入性、微量化、自動化和快速化的方向發(fā)展，但問診和體格檢查仍是最基本、最常用的診斷方法。本教材主要簡述各學(xué)科中臨床常用及基本的方法，如病史采集、常見癥狀、體格檢查、實驗診斷、X 線診斷、心電圖檢查、超聲檢查、內(nèi)鏡檢查、放射性核素檢查、臨床常用診療技術(shù)和醫(yī)療文件書寫等。經(jīng)驗教訓(xùn)患者，男性，30 歲，因突發(fā)“吐血”于3pm 急診入院。值班醫(yī)生卻將“大咯血”誤診斷為“上消化道出血”。患者于次日3am 出現(xiàn)了極度呼吸困難、表情恐怖、兩手亂抓等咯血窒息表現(xiàn)，幸好被及時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)迅速解除呼吸道梗阻等搶救，才避免了悲劇的發(fā)生。第2 節(jié)　診斷學(xué)的主要內(nèi)容（一） 病史采集病史采集（history taking）即問診，是以對話的方式向患者或知情人了解病情和健康狀態(tài)的一種診斷方法。通過詳細系統(tǒng)的問診，了解患者的發(fā)病情況、可能的原因與誘因、主要癥狀、持續(xù)時間及診治經(jīng)過等。有些疾病在詢問病史后，進行分析、綜合、判斷就可得出初步診斷，如消化性潰瘍、心絞痛等。問診內(nèi)容包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史及家族史。問診所得到的資料經(jīng)過分析和系統(tǒng)整理，再按一定的格式記錄下來就是病史。病史是最基本、最重要的診斷資料。（二） 常見癥狀與體征癥狀（symptom）是指在患病狀態(tài)下，患者主觀感覺到的異?；虿贿m，如頭痛、發(fā)熱、胸痛、惡心、眩暈等。癥狀是通過問診所獲得。廣義的癥狀還包括部分體征，如呼吸困難、黃疸、發(fā)熱、水腫等。癥狀是病史的重要組成，研究癥狀的發(fā)生、發(fā)展及演變，對形成初步診斷起主導(dǎo)作用。體征（sign）是指在體格檢查中醫(yī)師發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)，如皮膚黃染、心臟雜音、肺部?音、肝脾大等。體征對臨床診斷有重要的作用。癥狀和體征可單獨出現(xiàn)，亦可同時發(fā)生，在同一疾病的不同階段，癥狀及體征有其自身的變化規(guī)律。（三） 體格檢查體格檢查（physical examination）是醫(yī)師應(yīng)用自己的感官如耳、鼻、手或借助簡單的工具如聽診器、血壓計、叩診錘等，對患者進行詳細的觀察和系統(tǒng)檢查，以揭示機體正常和異常征象的臨床診斷方法。通過這種方法提出的臨床判斷，稱為檢體診斷（physical diag-nosis） 。體格檢查結(jié)果的正確與否，直接關(guān)系到臨床診斷的正確性。因此，在進行體格檢查時，要全面細致，動作輕柔、協(xié)調(diào)，熟練精確，應(yīng)做到既不使患者感到不適，又能獲得準確的結(jié)果，以達到對疾病作出正確判斷的目的。當(dāng)今，新的檢查技術(shù)不斷應(yīng)用于臨床，但體格檢查仍然是其他檢查診斷方法所不能替代的，是臨床醫(yī)師必須熟練掌握的基本技能。（四） 實驗室檢查實驗室檢查（laboratory examination）是通過物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)等實驗方法對患者的血液、體液、分泌物、排泄物和組織標(biāo)本等進行檢查，獲得疾病的病原體、組織的病理形態(tài)或器官功能狀態(tài)等資料，結(jié)合病情進行全面分析的診斷方法。隨著當(dāng)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，先進的實驗室檢查技術(shù)不斷問世，實驗診斷已成為臨床診斷不可缺少的組成部分。但由于標(biāo)本采集、保存運送、儀器穩(wěn)定性及操作技術(shù)等因素的影響，實驗結(jié)果常有差異。因此，要客觀、辯證地看待實驗結(jié)果，將實驗結(jié)果與病史和體格檢查結(jié)合起來，作全面系統(tǒng)的分析，才能有效地應(yīng)用于臨床。（五） 輔助檢查輔助檢查（assistant examination）包括X 線、心電圖、超聲、內(nèi)鏡、肺功能及臨床上常用的各種診斷操作技術(shù)。這些輔助檢查對臨床診斷疾病有重要的價值。普通的X 線技術(shù)已普遍應(yīng)用于臨床各科，先進的醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，如計算機體層成像（CT） 、發(fā)射型計算機體層成像（ECT） 、數(shù)字減影血管造影（DSA） 、介入放射學(xué)（IVR）等亦逐漸在基層醫(yī)院應(yīng)用，從而提高了病變的檢出率和診斷的準確率。心電圖（ECG）已廣泛應(yīng)用于基層醫(yī)院，心電圖對各種心律失常的診斷具有肯定的價值，特征性的心電圖及演變、定位是診斷心肌梗死的可靠方法，而且心電圖已廣泛應(yīng)用于危重患者的搶救、手術(shù)麻醉、用藥觀察的心電監(jiān)護等。另外，心電圖檢查必須密切結(jié)合臨床診斷。超聲診斷因具有非創(chuàng)傷性、靈敏度高、分辨力強、操作簡便可重復(fù)等特點，在影像診斷中占有重要地位。運用不同類型的超聲儀器，可對患者某些器官病變部位的性質(zhì)和結(jié)構(gòu)損害狀況作出判斷，為臨床診斷提供有力的依據(jù)。如多普勒超聲心動圖對診斷二尖瓣狹窄、肥厚型心肌病等具有良好的效果，而B 型超聲顯像對肝、膽、脾及腎等實質(zhì)性臟器檢查性能更好，準確性更高。內(nèi)鏡檢查用于消化道、呼吸道、泌尿系統(tǒng)、婦科等管道器官檢查，也可檢查胸腔和腹腔內(nèi)的一些實質(zhì)性器官（如肝、脾等） 。內(nèi)鏡下診斷的突出優(yōu)點在于可以取活組織檢查。本教材對臨床實踐中已廣泛應(yīng)用的診療技術(shù)如肺功能檢查等也作一般介紹，可通過本課程的學(xué)習(xí)奠定一定的基礎(chǔ)，在今后的臨床學(xué)習(xí)中逐步熟悉和掌握。第3 節(jié)　臨床診斷的種類與診斷思維（一） 臨床診斷的種類臨床診斷除反映疾病的性質(zhì)及名稱外，還應(yīng)反映病因和機體的功能狀態(tài)。一個完整的診斷應(yīng)包括病因診斷、病理解剖診斷和病理生理診斷。1.病因診斷　根據(jù)致病因素所作出的診斷為病因診斷?？赏ㄟ^各種實驗室檢查及病理檢查等方法明確病因，它能明確提出致病的主要因素和疾病的本質(zhì)，如肺炎球菌肺炎、病毒性肝炎、結(jié)核性腹膜炎、先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病等。病因診斷對疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)防和治療有指導(dǎo)意義，故病因診斷是最理想的診斷。2.病理解剖診斷　又稱病理形態(tài)學(xué)診斷，多通過詢問病史、體格檢查、實驗室檢查及器械檢查等結(jié)果綜合分析作出診斷。它能明確提出病變的部位、性質(zhì)、組織結(jié)構(gòu)或細胞水平等，如大葉性肺炎、主動脈瓣關(guān)閉不全、多囊腎等，但對于腫瘤的病理解剖診斷，應(yīng)獲得病理活組織檢查的依據(jù)。3.病理生理診斷　是反映疾病發(fā)生時器官或機體功能狀態(tài)的診斷，如心力衰竭、呼吸衰竭、腎衰竭等，它不但可指出患者的整個機體或器官的功能改變，也可對判斷預(yù)后和鑒定勞動能力提供重要的依據(jù)。在臨床實踐中，一個疾病的完整診斷應(yīng)力求明確上述三個方面的診斷。如風(fēng)濕性心臟瓣膜病、二尖瓣狹窄、心房顫動、心功能Ⅲ 級。癥狀診斷是指根據(jù)未查明原因的癥狀而提出的診斷，如發(fā)熱、腹痛、黃疸等。由于診斷未明，一般稱為印象診斷。此類診斷只提供診斷方向，待進一步查明原因時再具體說明。（二） 診斷思維循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine）是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，診斷思維應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)的原則。學(xué)生通過問診，準確了解病情，正確運用視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等手段來發(fā)現(xiàn)和收集患者的癥狀和體征，了解這些臨床表現(xiàn)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)，以判斷是屬于正常生理表現(xiàn)或異常病態(tài)征象。聯(lián)系這些異常征象的病理生理基礎(chǔ)，便可得到診斷疾病的某些線索，從而提出可能的診斷。因此，臨床診斷一般是從問診開始，然后進行詳細的體格檢查，對具有典型癥狀和體征者，可作出直接初步診斷。例如，患者淋雨后寒戰(zhàn)、高熱、右下胸痛、咳嗽2 天，體檢：高熱、呼吸急促、右下肺叩診濁音、聽診有支氣管呼吸音及濕?音、實驗室檢查中性粒細胞計數(shù)增多。綜合這些臨床資料，可初步診斷為大葉性肺炎。對于一些癥狀和體征不典型的病例，需要借助有關(guān)的輔助檢查，逐個排除那些容易混淆的疾病，才能獲得診斷。例如，患者述咳嗽、咯血，醫(yī)師應(yīng)考慮如下問題：患者是否為肺結(jié)核或支氣管擴張或者是肺癌等呼吸系統(tǒng)疾?。?是否由風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄所致或是由于出血性疾病引起？ 根據(jù)這一思路，結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查等結(jié)果進行綜合分析，最后得出診斷。有些復(fù)雜的疾病，需經(jīng)診斷性治療及病理活檢、手術(shù)探查等手段，才能得出準確的診斷。疾病的過程是不斷變化的，初步診斷可能在疾病發(fā)展過程中得到證實，也可能被否定，此時應(yīng)該及時修正和更正原來的診斷，作出符合疾病本質(zhì)的正確、完整的診斷。診斷是否正確，直接關(guān)系到治療措施的制定，對臨床實踐至關(guān)重要，故臨床醫(yī)師應(yīng)及早得出正確、完整的診斷。第4 節(jié)　學(xué)習(xí)診斷學(xué)的目的、方法與要求學(xué)習(xí)診斷學(xué)的目的在于掌握基本的臨床醫(yī)學(xué)診斷方法，指導(dǎo)學(xué)生怎樣與患者溝通，如何確切而客觀地了解病情，規(guī)范正確地進行體格檢查，正確選擇實驗室及其他輔助檢查項目并分析結(jié)果，逐步掌握臨床診斷的基本方法。診斷學(xué)是一門實踐性極強的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課，學(xué)習(xí)除了課堂和實驗室外，大量教學(xué)活動需要在醫(yī)院中進行。學(xué)生所面對的是患者，因此，醫(yī)患溝通顯得尤為重要，必須重視對學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，教育學(xué)生深入了解和體貼患者的疾苦，樹立以患者為中心、全心全意為患者服務(wù)的思想，取得患者的充分理解和配合，達到預(yù)期的診療和學(xué)習(xí)目的。診斷學(xué)要求學(xué)生熟練并正確地進行體格檢查，要完成這一目標(biāo)，必須反復(fù)訓(xùn)練。通過同學(xué)相互檢查反復(fù)練習(xí)，并可借助標(biāo)準化病人、各種病例模型和臨床技能訓(xùn)練模型，加強學(xué)生實踐能力的培養(yǎng)，并將內(nèi)容貫穿于臨床各學(xué)科的教學(xué)中，才能達到教學(xué)大綱所規(guī)定的基本要求。診斷學(xué)的學(xué)習(xí)是臨床醫(yī)學(xué)課程的重要開端，對于這門實踐性極強的學(xué)科，不是一個階段、一次性教學(xué)就能完全達到目的，在學(xué)習(xí)過程中，要勤思考、勤動口、勤動手，精益求精，一絲不茍，從而為學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)課打下基礎(chǔ)。學(xué)生系統(tǒng)地學(xué)習(xí)本教材，應(yīng)達到如下要求。（1） 能進行系統(tǒng)的問診，了解患者主訴與體征的內(nèi)在聯(lián)系和臨床意義。（2） 能獨立以規(guī)范化手法進行系統(tǒng)、全面、重點、有序的體格檢查，其結(jié)果貼近實際。（3） 熟悉血、尿、糞等臨床常用檢驗項目的臨床價值及其結(jié)果對疾病的診斷意義。（4） 熟悉心電圖機的操作程序，初步掌握正常心電圖及異常心電圖的圖像分析。（5） 了解常用的X 線與磁共振檢查指征并熟悉其臨床意義。（6） 了解影像檢查的指征及臨床意義，熟悉胃、腸鏡檢查及支氣管鏡檢查的適應(yīng)證及禁忌證。（7） 能對問診和體檢資料進行系統(tǒng)的整理，按規(guī)定內(nèi)容和規(guī)范格式書寫病歷。（8） 能根據(jù)病史、體格檢查和有關(guān)的輔助檢查等資料進行分析，作出初步診斷。（張　維）第2 篇　問診及常見癥狀第2 章　問　　診1.了解問診的重要性2.理解問診的方法、技巧及注意事項3.掌握問診的內(nèi)容患者，女性，28 歲，因突發(fā)右下腹撕裂樣痛，伴惡心、嘔吐入院。接診醫(yī)生簡單地檢查后以急性闌尾炎收入院，給患者保守治療?；颊哂?0 分鐘后死亡。經(jīng)病理解剖檢查證實，該患者為輸卵管異位妊娠破裂死亡。問題：為什么會出現(xiàn)這種情況，如何避免此種情況的發(fā)生？第1 節(jié)　問診的重要意義問診（inquiry）是醫(yī)護人員通過與患者及相關(guān)知情人員交談來獲得患者的病史資料，并通過分析作出臨床診斷的方法。問診是病史采集的重要手段，是臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能。1.問診可以幫助建立良好的醫(yī)患關(guān)系　問診是病史采集的第一步，通過醫(yī)生正確的方法與良好的溝通技巧，可以使醫(yī)生與患者之間建立良好的醫(yī)患關(guān)系，使患者對醫(yī)生產(chǎn)生信任感，有利于疾病的診斷與治療。同時，醫(yī)生通過問診還能對患者進行教育或傳達一些治療信息，如醫(yī)生在與心絞痛患者進行交談的時候，告訴他在平常的生活中要避免情緒激動及劇烈運動，在心絞痛發(fā)作的時候要馬上舌下含服硝酸甘油等。另外，問診本身也可起到治療的作用，如某些心理疾病患者（如抑郁癥） ，通過跟他們交談可以幫助緩解他們的抑郁情緒。2.問診能獲取重要的診斷依據(jù)　問診是病史采集的重要手段，許多有豐富醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗的醫(yī)生有時僅靠問診即能對疾病作出初步的診斷。如心絞痛患者，通過與患者交談，了解其疼痛部位、性質(zhì)、時間、緩解方式、放射部位等，即可作出“心絞痛”的初步診斷。某些疾病，或者在疾病的早期，患者已經(jīng)有主觀的感受，如頭痛、惡心、焦慮、失眠等，機體卻還沒有出現(xiàn)器質(zhì)性或組織器官形態(tài)學(xué)方面的改變，這時，通過問診我們即能獲得患者的早期資料。3.問診可為進一步檢查提供線索　醫(yī)護人員通過問診獲取有助于確立診斷的病史資料，并可為進一步體格檢查提供線索。如患者以咳嗽、咯血為主要癥狀時，若同時伴有午后低熱、盜汗等病史，則提示可能為肺結(jié)核。根據(jù)這一線索，進行詳細的肺部體格檢查或X 射線檢查，一般即可明確診斷。盡管目前醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，新的診斷技術(shù)不斷涌現(xiàn)，精密儀器和新的實驗方法應(yīng)用日益廣泛，但疾病的發(fā)生發(fā)展、診治經(jīng)過、藥物的療效、既往健康狀況、患者的思想情緒等只有通過問診才能得到。因此，問診仍然是診斷疾病最基本的、不可缺少的方法。相反，忽視問診，必使病史采集粗疏，病情了解不夠詳細確切，勢必造成臨床工作中的漏診或誤診。對病情復(fù)雜而又缺乏典型癥狀和體征的病例，深入、細致的問診就顯得更為重要。由此可見，問診是一個很重要的診斷步驟，必須認真學(xué)習(xí)，切實熟練掌握。第2 節(jié)　問診的內(nèi)容（一） 一般項目一般項目（general data）包括姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、民族、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、通訊地址、聯(lián)系電話、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。其中，年齡是實足年齡，不應(yīng)以“兒童” 、“成人”等代替，因年齡本身亦具有診斷參考意義；職業(yè)應(yīng)記錄具體工種；入院日期和記錄日期要詳細到幾點幾分；病史陳述者如不是本人，應(yīng)注明與患者的關(guān)系。（二） 主訴主訴（chief complain）是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間，也是本次就診最主要的原因及持續(xù)的時間。確切的主訴可以初步反映病情的輕重與緩急，并提供對某系統(tǒng)疾病的診斷線索。主訴應(yīng)言簡意明，用一兩句話全面概括，包括1 ～ 3 個癥狀或體征，及其經(jīng)歷的時間，一般不超過20 個字。如“發(fā)熱、咳嗽、咳痰1 天”“多飲、多食、多尿伴消瘦3年”“腹痛、嘔吐伴腹瀉4 小時”等。主訴一般用患者自己描述的癥狀或體格檢查到的體征，而不能用醫(yī)療診斷或?qū)嶒炇覚z查結(jié)果代替，如“糖尿病3 年” ，應(yīng)記錄為“多飲、多尿、消瘦3 年” 。?考點：主訴的概念及書寫方式（三） 現(xiàn)病史現(xiàn)病史（history of present illness）是病史的主體部分，圍繞主訴詳細描述患者目前疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及應(yīng)對的全過程，可以按照以下順序及內(nèi)容進行詢問。1.起病情況與患病時間　每種疾病的起病與發(fā)作都有各自的特點，應(yīng)詳細詢問發(fā)病當(dāng)時的情況，包括環(huán)境及疾病的急緩以及持續(xù)的時間。有的疾病起病比較急，如急性胃穿孔、腦栓塞等；有的疾病起病比較緩慢，如肺結(jié)核、腫瘤等；有的疾病常在休息的時候出現(xiàn)，如腦血栓；有的疾病常發(fā)生于激動或緊張的狀態(tài)時，如腦出血、心絞痛等?；疾r間指從患病開始到就診所持續(xù)的時間，根據(jù)情況可以用年、月、日、小時、分鐘來計算。如果先后出現(xiàn)幾個癥狀，應(yīng)按起病時間順序分別記錄，如“反復(fù)發(fā)作劍突下疼痛3 年余，排黑便2 天，頭暈、乏力1 天?！?.病因和誘因　與本次發(fā)病有關(guān)的病因（如感染、中毒、過敏等）和誘因（如情緒、氣候變化、環(huán)境改變、起居飲食失調(diào)等） 。如大葉性肺炎常發(fā)生于醉酒、疲勞、淋雨后；急性胰腺炎常發(fā)生于有膽道疾病的患者或暴飲暴食后。3.主要癥狀特點　包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇的因素等。（1） 部位：指癥狀包括的范圍或牽涉的范圍。如上腹痛多為胃、十二指腸或胰腺的疾病；右下腹痛多為闌尾炎，若為女性還應(yīng)考慮到卵巢或輸卵管疾病。（2） 性質(zhì)：以疼痛為例，應(yīng)詳細詢問疼痛的性質(zhì)。疼痛的性質(zhì)一般包括鈍痛、隱痛、燒灼樣痛、刀割樣痛、針刺樣痛、壓榨樣痛等。如急性胃穿孔為刀割樣痛，心絞痛為壓榨樣痛。（3） 持續(xù)時間及緩解或加劇因素：指癥狀多長時間經(jīng)歷一次；每次持續(xù)多久；經(jīng)常發(fā)生在哪個時間段等；哪些情況可以引起癥狀的加重或緩解。如心絞痛患者，在活動或情緒激動后出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，含服硝酸甘油或休息后緩解，一般持續(xù)3 ～ 5 分鐘。4.病情發(fā)展與演變　指患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。如肝硬化的患者出現(xiàn)行為和情緒的異常，應(yīng)考慮是否發(fā)生肝性腦病；有心絞痛史的患者，若本次發(fā)作胸痛加重、休息后不能緩解、持續(xù)時間較長，應(yīng)考慮是否發(fā)生心肌梗死。5.伴隨癥狀　即在主要癥狀的基礎(chǔ)上同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀。這些伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥，可以為確定病因提供重要線索。如腹痛伴嘔吐、腹脹、停止排便排氣往往提示腸梗阻；腹痛伴惡心嘔吐、黃疸、血及尿淀粉酶升高，常提示急性胰腺炎。6.診治經(jīng)過　包括患者患病后曾在何處診治，接受了哪些診療的措施；如果用藥，則藥物的名稱、劑量、用法、時間、不良反應(yīng)以及效果如何都應(yīng)詳細詢問并記錄。7.一般情況　指患者患病后精神狀態(tài)、食欲、睡眠與大小便的情況和體重改變等。這些內(nèi)容對于全面評估患者的病情和預(yù)后以及選擇什么樣的診療措施是必不可少的，有時對鑒別診斷也能夠提供重要的參考資料?？键c：現(xiàn)病史概念及內(nèi)容（四） 既往史既往史（past history）包括以下內(nèi)容。① 既往健康狀況：可能與現(xiàn)患病有關(guān)，故可作為分析判斷病情的依據(jù)。② 曾患疾病（包括各種傳染?。?：特別是與目前所患疾病有密切關(guān)系的既往疾病。例如，對風(fēng)濕性心臟病患者應(yīng)詢問過去有否咽痛、游走性關(guān)節(jié)痛等。③ 預(yù)防接種史、外傷手術(shù)史、過敏及其他過敏的情況史：如有無接種過百日咳、白喉、破傷風(fēng)、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、腮腺炎、乙型肝炎等疫苗；有無外科手術(shù)或住院情形及曾經(jīng)發(fā)生的意外事件及其影響；有無對食物、藥物或某些物質(zhì)的過敏現(xiàn)象及其表現(xiàn)。系統(tǒng)回顧（review of systems）即為了解患者現(xiàn)病史以外的其他各系統(tǒng)是否患過疾病，這些疾病與本次疾病有無因果關(guān)系，還應(yīng)主動向患者詢問各系統(tǒng)過去可能發(fā)生的情況。通過系統(tǒng)回顧可避免遺漏重要的信息，詢問要點如下。1.呼吸系統(tǒng)　有無咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛等；有無呼吸系統(tǒng)傳染病接觸史。2.循環(huán)系統(tǒng)　有無心悸、胸痛、胸悶、呼吸困難、暈厥、下肢水腫等。3.消化系統(tǒng)　有無吞咽困難、食欲改變、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、嘔血、腹脹、腹痛、腹瀉、黃疸、便血、便秘等。4.泌尿生殖系統(tǒng)　有無排尿困難、尿頻、尿急、尿痛、血尿、夜尿增多、顏面水腫、尿道或陰道分泌物等。5.造血系統(tǒng)　有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、記憶力減退等。皮膚黏膜有無蒼白、出血點、瘀斑、血腫及淋巴結(jié)、肝脾腫大、骨骼痛等。有無化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)的接觸史。6.內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)　有無多飲、多食、多尿、怕熱、多汗、乏力等；性格、智力情況；有無肌肉震顫及痙攣；體重、皮膚、毛發(fā)的改變。有無手術(shù)、外傷、產(chǎn)后大出血等。7.神經(jīng)精神系統(tǒng)　有無頭痛、失眠、記憶力減退、意識障礙（如嗜睡、昏迷） 、語言障礙、痙攣、癱瘓、有無感覺和運動異常及定向障礙、性格改變；如疑有精神狀態(tài)改變，還應(yīng)了解情緒狀態(tài)、思維過程、智能、能力、自知力等。8.運動系統(tǒng)　骨骼發(fā)育情況，有無骨折、畸形、關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)強直或變形、運動障礙，有無肢體肌肉疼痛、痙攣、萎縮、肢體無力等。（五） 個人史個人史（personal history）包括以下內(nèi)容。1.社會經(jīng)歷　包括出生地、有無疫區(qū)居住史以及受教育程度、經(jīng)濟生活和業(yè)余愛好等。對于兒童，應(yīng)詳細詢問其出生、喂養(yǎng)、生長發(fā)育、預(yù)防接種等情況。2.職業(yè)及工作條件　包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間。職業(yè)及工作條件與某些疾病的發(fā)生有很密切的關(guān)系，如煤炭工人、紡織工人長時間接觸職業(yè)性粉塵，有患硅沉著病的危險。3.習(xí)慣與嗜好　詳細詢問并記錄患者的起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的選擇與質(zhì)量。有無煙酒嗜好及攝入量，以及其他異嗜物和麻醉藥品、毒品等。如喜歡吃肥肉、油炸食品、巧克力、糖等高熱量食物的人容易患高血壓、糖尿??；長時間吸煙的人容易患呼吸系統(tǒng)疾病；長時間過量飲酒則容易引起酒精肝。4.其他　有無不潔性交史，有否患過淋病性尿道炎、尖銳濕疣、下疳等。（六） 婚姻史婚姻史（marital history）包括婚姻狀況、結(jié)婚年齡、對方的健康狀況、性生活的情況、夫妻關(guān)系等。（七） 月經(jīng)史對青春期后的女性應(yīng)詳細詢問月經(jīng)史（menstrualhistory） ，包括月經(jīng)初潮年齡，月經(jīng)周期，每次行經(jīng)的日期、量和顏色，經(jīng)期癥狀，有無痛經(jīng)、白帶等。對停經(jīng)的女性，應(yīng)詢問末次月經(jīng)的時間。對已絕經(jīng)者還要詢問停經(jīng)年齡、癥狀，有無停經(jīng)后出血等。提示：女性月經(jīng)史的記錄格式如下初潮年齡行經(jīng)日期（天）月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時間（LMP）或絕經(jīng)年齡例：13 3 ～ 6 天28 ～ 30 天2011 年5 月12 日或51 歲（八） 生育史對生育期女性應(yīng)詢問生育史（childbearing histo-ry） ，包括妊娠與生育次數(shù)和年齡，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，有無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥感染及計劃生育狀況等。對男性患者應(yīng)詢問有無患過影響生育的疾病。（九） 家族史有些疾病具有遺傳性質(zhì)，有些疾病則與環(huán)境因素或生活方式有關(guān)，探討患者親屬的身體及情緒狀況、了解家庭組成及相互關(guān)系等對于全面了解患者的健康狀況、制定診療措施有很大幫助。家族史（family history）通常包括直系親屬如雙親、兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況。特別應(yīng)詢問是否有與患者同樣的疾病，有無與遺傳相關(guān)的疾病如血友病、白化病、糖尿病、精神疾病、原發(fā)性高血壓、腫瘤等，應(yīng)詳細詢問并記錄。已經(jīng)死亡的直系親屬要問明死亡原因及年齡。若在幾個成員或幾代人中皆有同樣疾病發(fā)生，應(yīng)繪出家系圖顯示詳細情況?？键c：問診的內(nèi)容第3 節(jié)　問診的方法與技巧問診的方法和技巧與采集資料的完整性密切相關(guān)，涉及溝通交流能力、醫(yī)學(xué)知識、儀表等方面內(nèi)容。掌握問診的方法和技巧，對醫(yī)務(wù)人員有著重要的實用價值。（1） 儀表和禮節(jié)。整潔的衣著，謙虛禮貌的言語和行為會很快縮短醫(yī)患之間的距離，有助于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，從而獲得患者的信任，并愿意同醫(yī)生談?wù)撁舾袉栴}，亦能啟發(fā)和鼓勵患者提供有關(guān)診斷的客觀、真實的資料。因此，詢問者在接觸患者時要做到衣冠整潔、文明禮貌，使患者感到親切溫暖，值得信賴。（2） 自我介紹。醫(yī)生應(yīng)簡要地介紹自己，讓患者了解醫(yī)生，可以減輕彼此的陌生感，便于建立良好的醫(yī)患關(guān)系。同時，醫(yī)生要禮貌地稱呼對方，如× × 先生、× × 小姐、× × 大伯、× × 教授等。應(yīng)避免直呼其名或以床號稱呼對方。（3） 問診先從一般性、簡單易答的問題開始，逐步深入進行有目的、有層次、有順序的詢問。如首先詢問患者“請問您哪兒不舒服？”“病了多長時間？”“您來這里的主要目的是什么？”然后，再逐步深入了解患者本次疾病的原因、經(jīng)過、有關(guān)癥狀的特點等。如果

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