黃莚庭外科臨床思維

內(nèi)容概要

臨床思維是臨床醫(yī)生的基本功，在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才解決實(shí)際問題的能力和醫(yī)生自覺成才的道路上，均離不開臨床思維能力的訓(xùn)練和提高。本書以臨床思維為主線，突出外科臨床思維的特點(diǎn)，首先從方法學(xué)上對(duì)外科臨床思維做一全面概述，而后就外科臨床工作中所遇到的疾病表現(xiàn)、診斷和處理等各類問題做了詳細(xì)闡述。讓外科醫(yī)生知道如何啟動(dòng)思維過程，沿什么途徑和程序使思維得以深入并避免失誤。為此，作者密切聯(lián)系臨床具體問題，并附以實(shí)際例證，以幫助外科醫(yī)生建立科學(xué)、符合邏輯的臨床思維過程，有助于指導(dǎo)實(shí)踐。
為了適應(yīng)學(xué)科發(fā)展和新技術(shù)、新方法在臨床的應(yīng)用，在新版撰寫過程中適當(dāng)增加相應(yīng)領(lǐng)域的發(fā)展現(xiàn)狀與新進(jìn)展，為臨床思維跟上形勢，思考得更全面、更先進(jìn)夯實(shí)基礎(chǔ)。
 本書適合于各大醫(yī)院的外科醫(yī)生特別是擔(dān)任臨床教學(xué)任務(wù)者及實(shí)習(xí)醫(yī)生使用。

書籍目錄

第一章　臨床思維概論
　第一節(jié)　臨床思維的意義
 第二節(jié)　外科臨床思維的模式
 第三節(jié)　臨床思維的特點(diǎn)
 第四節(jié)　臨床思維的訓(xùn)練
 第五節(jié)　創(chuàng)造性思維
 第六節(jié)　臨床思維的模糊邏輯
 第七節(jié)　診斷與判斷
 第八節(jié)　思維與決策
 第九節(jié)　臨床思維與悖論
 第十節(jié)　臨床思維的誤區(qū)
第二章　癥狀與臨床思維
 第一節(jié)　疼痛
 第二節(jié)　出血
 第三節(jié)　消化道癥狀
第三章　體征與臨床思維
 第一節(jié)　腫塊
 第二節(jié)　黃疸
 第三節(jié)　外科感染
 第四節(jié)　發(fā)熱
 第五節(jié)　水、電解質(zhì)失衡
 第六節(jié)　休克及低血壓
 第七節(jié)　腹水
 第八節(jié)　肝大和脾大
 第九節(jié)　外科饑餓
 第十節(jié)　下肢靜脈曲張
 第十一節(jié)　肢體缺血
 第十二節(jié)　下肢水腫
 第十三節(jié)　溢液
 第十四節(jié)　瘺
第四章　實(shí)驗(yàn)室檢查與臨床思維
 第一節(jié)　營養(yǎng)評(píng)估-
 第二節(jié)　肝功能評(píng)估
 第三節(jié)　腎功能評(píng)估
　……
第五章　危重病的臨床思維
第六章　影像學(xué)與臨床思維
第七章　外科與其他科相關(guān)的臨床思維
第八章　外科疾病的臨床思維
第九章　圍手術(shù)期思維
第十章　器官移植的臨床思維
第十一章　外科病案的思維例證及點(diǎn)評(píng)

章節(jié)摘錄

第一章 臨床思維概論第一節(jié) 臨床思維的意義思維是人類所特有的思想活動(dòng)，或稱為思考，俗稱動(dòng)腦，是認(rèn)識(shí)客觀事物的主動(dòng)過程，通常通過語言、文字以及情緒予以表達(dá)，借以反映對(duì)客觀事物有無認(rèn)識(shí)以及認(rèn)識(shí)的深度和準(zhǔn)確性?？陀^事物是形形色色和復(fù)雜多變的，能否正確認(rèn)識(shí)在于思維的路線、思維的程序和思維的方法?？陀^事物多種多樣，思維也有簡繁之分，越是復(fù)雜的事物，就越是要求人們進(jìn)行復(fù)雜的思維。當(dāng)然，這首先取決于人們對(duì)思維的自覺性和主動(dòng)性。缺乏對(duì)復(fù)雜事物思維的自覺性和主動(dòng)性，亦即通常所說的興趣、執(zhí)著以及毅力，結(jié)果只能是對(duì)客觀事物視若無睹、知之甚少或一無所知，甚至認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤。臨床外科是一門應(yīng)用科學(xué)，產(chǎn)生于臨床實(shí)踐，再接受臨床實(shí)踐的檢驗(yàn)，而后付諸于實(shí)踐。在此過程中，實(shí)踐→認(rèn)識(shí)→再實(shí)踐→再認(rèn)識(shí)的認(rèn)識(shí)規(guī)律往返循環(huán)，貫徹于始終，每開始一輪，都會(huì)在較前一輪更高、更深的底線上提高升華，從而使認(rèn)識(shí)不斷得到深入。在諸多的實(shí)踐當(dāng)中，既有個(gè)人的實(shí)踐體會(huì)，又有前人的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，而且還有浩如煙海的、以臨床實(shí)踐和科學(xué)實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)的理論知識(shí)。如此豐富多彩的無盡信息是人類認(rèn)識(shí)客觀事物的源泉，只有通過人自身對(duì)客觀事物的思維活動(dòng)才得以認(rèn)識(shí)，所以，認(rèn)識(shí)是思維活動(dòng)的結(jié)果。構(gòu)成臨床領(lǐng)域的三個(gè)基本要素是疾病、患病的人和治病的醫(yī)生，能否為病人祛除疾病，取決于醫(yī)生的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平，而醫(yī)生獲得知識(shí)、積累經(jīng)驗(yàn)、提高水平，無不始于對(duì)臨床事物的主動(dòng)思維。開始思維即意味著對(duì)臨床事物的認(rèn)識(shí)已由初級(jí)的感性認(rèn)識(shí)提高到理性認(rèn)識(shí)的階段，是認(rèn)識(shí)上的飛躍。臨床思維對(duì)醫(yī)生（當(dāng)然也包括外科醫(yī)生）具有極其重要的意義。一、了解病情醫(yī)生接診病人首先要了解病情，這是認(rèn)識(shí)臨床所特有的客觀事物的先決條件，是啟動(dòng)臨床思維必須掌握的基本素材。詢問病史，不同于和非醫(yī)務(wù)人員之間的一般對(duì)話；而進(jìn)行正規(guī)的體檢，除了動(dòng)手，還需動(dòng)腦，每一項(xiàng)檢查都有其意義和目的，所以絕非是簡單問答和例行操作的過程，需要嚴(yán)格的專業(yè)化思維。沒有嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的臨床思維，就不可能準(zhǔn)確了解就診病人的病情。從接觸病人一開始就應(yīng)該是啟動(dòng)思維的過程，換句話說，醫(yī)生接觸病人就是臨床思維的開始。根據(jù)病人的主訴，詢問有關(guān)目前發(fā)病的全部情況以及有關(guān)的既往史、個(gè)人史、家族史和女性病人的生育史、月經(jīng)史，然后結(jié)合詢問病史所得，有計(jì)劃、有步驟、有目的地進(jìn)行全面的檢查，以期掌握病人就診時(shí)的基本病情。這實(shí)際上是完成初步臨床思維的結(jié)果，因?yàn)閼?yīng)該了解什么，側(cè)重檢查什么，反復(fù)了解和重復(fù)檢查什么，一刻也離不開臨床思維，也就是在此過程中，醫(yī)生必須思考可能是哪一個(gè)系統(tǒng)的疾病，是什么病，這種病應(yīng)該或不應(yīng)該有什么樣的病史，應(yīng)該有的或不應(yīng)該有的陰性或陽性體征，然后再驗(yàn)證、確認(rèn)以及反復(fù)驗(yàn)證那些存在或不存在的病史和體征，否定、修正或肯定正在進(jìn)行的思維過程。這種初步鑒別診斷過程已逐漸過渡到較高層次的理性思維階段。如果病人以前接受過手術(shù)治療，除了聆聽病人和家屬的口述、詳細(xì)了解上次手術(shù)與本次患病的相關(guān)性以及手術(shù)后的種種情況外，應(yīng)爭取拿到前次參與手術(shù)醫(yī)生提供的正式書面材料，并查看手術(shù)切口瘢痕的大小、形狀、部位、愈合情況及有無引流口瘢痕等。對(duì)于急診病人，在待診和觀察過程中，由于外科疾病的復(fù)雜，病情的多變，病人個(gè)體的多樣性，病情無時(shí)無刻不在變化之中，外科醫(yī)生更需要不停頓地思考，隨時(shí)了解病情的發(fā)展和演變，發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的問題，及時(shí)掌握最新情況。二、診斷疾病充分了解病情和掌握體征之后，外科醫(yī)生經(jīng)過判斷，已傾向于或初步做出對(duì)某一疾病的診斷，但仍需予以確認(rèn)，這就要求外科醫(yī)生通過思考做出選擇，進(jìn)一步進(jìn)行那些必要的實(shí)驗(yàn)室檢查或輔助檢查，有些病還需要進(jìn)行特殊檢查。根據(jù)已確切掌握的資料，全面思考，綜合分析，由表及里，由淺入深，去偽存真，緊抓主線，有步驟、有層次地循序梳理思維全過程，從龐雜的資料中理出條理和頭緒，鑒別排除某些無關(guān)的或類似的疾病，逐漸縮小涉及疾病的范圍，最終肯定某一疾病，從而做出診斷。從認(rèn)識(shí)論上講，診斷是對(duì)某一疾病的肯定，是完成整個(gè)診斷思維過程的結(jié)果。如果一時(shí)不能做出診斷，則需要延長待診過程。所謂待診，不是等待，而是密切觀察病情演變，求取更多的重要檢查數(shù)據(jù)，在掌握更多客觀資料的基礎(chǔ)上，積極主動(dòng)地進(jìn)行反復(fù)及更深層次的診斷思維，積極地尋求答案。當(dāng)然，由于疾病的復(fù)雜性，始終不能做出診斷的情況也非少見，這是由于客觀事物的復(fù)雜性和醫(yī)生認(rèn)識(shí)的相對(duì)局限性，不可能根據(jù)臨床上復(fù)雜多變的疾病現(xiàn)象，百分之百地對(duì)疾病的實(shí)質(zhì)確認(rèn)無誤，但這是指經(jīng)過充分、周密和反復(fù)的思維活動(dòng)仍無法得出準(zhǔn)確的結(jié)論而言，屬于認(rèn)識(shí)論的一般規(guī)律問題，不能由此而減弱臨床思維的重要性；相反，恰恰需要外科醫(yī)生進(jìn)行更深層次的思維活動(dòng)，不斷地充實(shí)頭腦中的知識(shí)庫，力求解決或接近解決對(duì)某些疾病的診斷問題。三、治療決策了解病情是前提，診斷是必要途徑，治療是去病手段，治愈疾病或解除病人疾病痛苦才是外科醫(yī)生工作的目的。因此，醫(yī)生做出診斷后，接著要為病人制定治療方案，外科醫(yī)生就必然要考慮以手術(shù)為主要治療手段的各方面有關(guān)的問題。首先是手術(shù)適應(yīng)證，有無施行手術(shù)的必要，如果不采用手術(shù)的方法，能不能解決病人的病痛，如果必須施行手術(shù)，做哪種手術(shù)對(duì)病人最為有利，手術(shù)都有哪些正面效果和負(fù)面作用，可能發(fā)生什么后果，可能發(fā)生哪些術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥，應(yīng)采取哪些預(yù)防措施。還有一點(diǎn)必須明確的是手術(shù)時(shí)機(jī)，病人目前有無接受手術(shù)的條件，是早些手術(shù)好，還是經(jīng)過一段時(shí)間的準(zhǔn)備對(duì)病人更為安全，是否需要急診手術(shù)才能使病人擺脫危險(xiǎn)。如果手術(shù)確實(shí)能夠?yàn)椴∪私鉀Q問題，能夠解決到什么程度，是徹底解決，還是姑息性地緩解癥狀，近期結(jié)果和遠(yuǎn)期預(yù)后如何等。外科醫(yī)生如果面對(duì)具體病人，不去周密考慮這些問題，不去細(xì)致回答這些問題，就不可能解決這些問題，或許按照常規(guī)和外科醫(yī)生本人的經(jīng)驗(yàn)，一些病人的問題得以解決，但這位外科醫(yī)生在行醫(yī)就業(yè)的漫長行程中，不免潛伏著危機(jī)，隨時(shí)會(huì)因自己的疏忽和遺漏而使病人受到損失，甚至出現(xiàn)差錯(cuò)乃至事故。顯而易見，一絲不茍地完成制定治療決策的臨床思維過程，是制定正確治療決策的必由之路。四、積累經(jīng)驗(yàn)臨床醫(yī)學(xué)是一門應(yīng)用科學(xué)，理論來自實(shí)踐而又用于指導(dǎo)實(shí)踐，理論是經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐的升華。手術(shù)是外科治療的主要手段，必須通過操作來施行，因此，理論和手術(shù)之間只能通過技巧和經(jīng)驗(yàn)來搭橋，嚴(yán)格說，技巧的訓(xùn)練也屬于操作經(jīng)驗(yàn)的積累。當(dāng)然，除手術(shù)以外還有大量的臨床工作，包括診斷、觀察病人、處理傷口、用藥等，無不需要理論指導(dǎo)和經(jīng)驗(yàn)運(yùn)用，外科醫(yī)生本人的經(jīng)驗(yàn)尤為重要。外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是其本人在臨床實(shí)踐當(dāng)中對(duì)客觀事物認(rèn)識(shí)的總和，經(jīng)驗(yàn)從來是認(rèn)識(shí)事物的基礎(chǔ)，是客觀事物存在和發(fā)展過程中在人們頭腦中留下的印記，人們以后再碰到同樣的事物時(shí)，對(duì)照頭腦中以前的印記，可以更快、更準(zhǔn)確地予以認(rèn)識(shí)，有條件時(shí)給予相應(yīng)的處理。經(jīng)驗(yàn)是否有深度、有條理，相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)之間是否能有序地交叉和呼應(yīng)，更重要的是對(duì)經(jīng)驗(yàn)是否能做到主動(dòng)的積累，這有賴于對(duì)客觀事物在頭腦中留下印記的歸納、整理、總結(jié)和取舍。一名外科醫(yī)生的醫(yī)術(shù)和水平，很大程度上要看其經(jīng)驗(yàn)的多少和所積累經(jīng)驗(yàn)的質(zhì)量。如何才能不斷地積累高質(zhì)量的經(jīng)驗(yàn)?zāi)?？這仍然離不開臨床思維。開始在工作中，事事有心，處處留意，隨時(shí)想一想錯(cuò)在何處，對(duì)在何方，下次如何才能處理得更好，或者如何避免重蹈覆轍，如果再能結(jié)合實(shí)際，讀書學(xué)習(xí)，亦即借鑒別人的經(jīng)驗(yàn)，則可理出頭緒，更加深入，成為自己牢靠的經(jīng)驗(yàn)。聚沙成塔，集腋成裘，久而久之，必有成就。而未來的著書立說，醫(yī)道有成，實(shí)始于原始經(jīng)驗(yàn)的積累，亦即始于不間斷臨床思維的漫長過程之中。第二節(jié) 外科臨床思維的模式按照思維的一般規(guī)律，外科臨床思維和人們面對(duì)任何領(lǐng)域的客觀事物所進(jìn)行的思維一樣，都有其共性的模式，但由于臨床客觀事物的特殊性（即患病的人以及病情發(fā)展的嚴(yán)重性、處理或干預(yù)事物的優(yōu)質(zhì)性以及緊迫性），處理不當(dāng)則不可逆轉(zhuǎn)，容不得有任何失誤，所以，外科臨床思維有其自身的特色。一、形象思維根據(jù)認(rèn)識(shí)論的一般規(guī)律，人們認(rèn)識(shí)客觀事物都是通過實(shí)踐，由感性認(rèn)識(shí)提高到理性認(rèn)識(shí)，但整個(gè)過程一般不脫離具體形象。在外科臨床領(lǐng)域中，外科醫(yī)生所面對(duì)的具體形象是病人，病人向醫(yī)生述說病情，醫(yī)生就會(huì)知道病人就醫(yī)的原因，是否有病，是哪一方面的病，在聆聽病情的同時(shí)，醫(yī)生就已經(jīng)開始進(jìn)行臨床思維，這是醫(yī)生與非專業(yè)醫(yī)務(wù)人員（即一般其他行業(yè)人員或普通老百姓）的主要區(qū)別之一，因?yàn)獒t(yī)生具備專業(yè)知識(shí)，而不是一般常識(shí)，思維的基礎(chǔ)和起點(diǎn)是完全不同的。由于臨床醫(yī)學(xué)博大精深，不同專業(yè)的醫(yī)生對(duì)待不同疾病的思維基礎(chǔ)和起點(diǎn)也必然大有區(qū)別，而且和醫(yī)生本人的經(jīng)驗(yàn)和學(xué)識(shí)的深度和廣度也密切相關(guān)。就外科醫(yī)生來說，應(yīng)該按其本人專業(yè)的正規(guī)思維程序來要求，在了解病情后，就要進(jìn)行正規(guī)的體檢，還要進(jìn)行必要的重復(fù)詢問和重復(fù)檢查。整個(gè)過程都屬于形象思維的過程。人對(duì)客觀事物的認(rèn)識(shí)包括感性認(rèn)識(shí)和理性認(rèn)識(shí)，感性認(rèn)識(shí)和理性認(rèn)識(shí)的根本區(qū)別在于感性認(rèn)識(shí)只有感覺、知覺和感受表面現(xiàn)象，而思維的開始就意味著進(jìn)入理性思維階段，形象思維是思維的初級(jí)階段，貫穿于整個(gè)思維全過程，包括和理性思維交叉的過程，在此過程中對(duì)具體病人所患疾病的認(rèn)識(shí)逐漸加深。認(rèn)識(shí)的過程，一般是通過實(shí)踐，由個(gè)別到一般，再由一般到個(gè)別，如此循環(huán)反復(fù)，逐步深入，越來越接近客觀事物的本質(zhì)，直至對(duì)其本質(zhì)有所認(rèn)識(shí)，然后再通過實(shí)踐進(jìn)行驗(yàn)證。形象思維主要目的是認(rèn)識(shí)個(gè)別，是思維過程的基礎(chǔ)，就其成分來說，更多的是經(jīng)驗(yàn)思維，即在思維過程中，更多地運(yùn)用本人的經(jīng)驗(yàn)和既往對(duì)同樣現(xiàn)象的感知。二、理性思維理性思維即抽象思維，和形象思維不同，是以抽象為其特征，拋開事物的具體形象，抽取其本質(zhì)屬性。通過形象思維基本上對(duì)個(gè)別事物（即具體的病人）有所了解，但不能說是已經(jīng)認(rèn)識(shí)了，因?yàn)檫€不知道此個(gè)別事物的特征，即具體病人所患的是什么疾病。所謂有比較才有鑒別，必須把個(gè)別事物的具體形象納入類似的事物之中予以比較，同時(shí)去除次要的東西，突出與其他類似事物不同的特點(diǎn)，從而在眾多的類似事物中把所面對(duì)的具體事物提取出來，明確其本質(zhì)屬性。此過程是從個(gè)別到一般，經(jīng)過比較鑒別再回到個(gè)別，是認(rèn)識(shí)的高級(jí)階段，是理性思維的深入發(fā)展。病情越復(fù)雜，表面現(xiàn)象越龐亂，就需花費(fèi)更多的精力去區(qū)分主次，就需羅列更多的類似事物，予以比較鑒別，通常所說的由此及彼，由表及里，去粗取精，去偽存真，即概括了理性思維的全過程。如果說形象思維是思維的基礎(chǔ)，具有形象性、直覺性、概括性的色彩，那么理性思維則是思維的發(fā)展，具有抽象性、洞察性、分析性的特點(diǎn)。就一件具體事物來說，理性思維所需要的不僅僅是有關(guān)該具體事物形象思維的全部成果，還需借助醫(yī)生本人的閱歷、他人的經(jīng)驗(yàn)以及大量有關(guān)文獻(xiàn)和書本知識(shí)，現(xiàn)今習(xí)慣稱為信息量。常說某一醫(yī)生的知識(shí)淵博，即指他頭腦中可供抽象思維提取的信息量足夠大，思維空間可能出現(xiàn)的遺漏少，能夠抓住并辨認(rèn)本質(zhì)的東西。理性思維更多地依靠基礎(chǔ)知識(shí)和書本理論，所以又稱為理論思維，因?yàn)榇怂季S過程已開始按照邏輯程序漸進(jìn)，也稱為邏輯思維。理性思維不能和形象思維相脫離，雖在不同時(shí)間階段有輕有重，有主有次，有先有后，但二者常常是相伴而行，相輔相成的。三、辯證思維辯證思維屬于理性思維的范疇，是理性思維完成由個(gè)別到一般的程序以后試圖回到個(gè)別的綜合或整合的階段。辯證思維不等于辯證法思維，當(dāng)然應(yīng)該合乎唯物辯證法的世界觀和方法論，但由于臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病的特殊性，必須對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的疾病現(xiàn)象以及收集到的大量臨床信息，包括病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)、輔助檢查和特殊檢查的各項(xiàng)結(jié)果，在前一階段業(yè)已完成的形象思維和理性思維的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行綜合檢驗(yàn)，對(duì)某些相互矛盾的情況和信息，特別是大量的模糊信息，如何評(píng)估和處理，也就是此處所說的辯證思維。與認(rèn)識(shí)其他領(lǐng)域客觀事物的理性思維相比較，在臨床領(lǐng)域中辯證思維尤為突出，所以單獨(dú)列為一項(xiàng)。在此過程中一般還要審核幾個(gè)問題：①反思此前的思維程序有無漏洞，有無重要程序的遺漏。②經(jīng)過驗(yàn)證，最終摒棄次要的和無意義的東西，認(rèn)定對(duì)認(rèn)識(shí)某一疾病和否定其他疾病有價(jià)值的或者決定性的因素，然后予以匯總，作為判斷的依據(jù)。③整體回顧患者發(fā)病的歷程，著眼于疾病的發(fā)展和變化，以期找出其規(guī)律，對(duì)疾病有一完整全面的認(rèn)識(shí)。④驗(yàn)證此前本人思維方法以及思維的成果，審視有無不符合客觀實(shí)際的主觀因素，乃至使已得到的認(rèn)識(shí)偏離客觀實(shí)際，如有發(fā)現(xiàn)，當(dāng)即予以修正，力求準(zhǔn)確無誤，至少應(yīng)使認(rèn)識(shí)接近于疾病的本質(zhì)。⑤對(duì)于很多似是而非的問題，如何運(yùn)用辯證思維的方法予以澄清，是做出正確判斷的重要方法，對(duì)此在下面還有專題論述。在外科醫(yī)生行醫(yī)過程中，切忌主觀和唯心，切忌不分主次，不少差錯(cuò)失誤概源于此。辯證思維是理性思維中自覺抵制并糾正唯心和主觀以及正確判斷模糊事物的重要組成部分，也是自我完善思維方法、提高思維質(zhì)量、正確運(yùn)用理性思維方法的有效途徑，要深刻認(rèn)識(shí)，勤加訓(xùn)練，不可忽視。四、模糊思維現(xiàn)實(shí)世界中存在著大量的模糊信息，客觀事物越復(fù)雜，模糊信息就越多。臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域由于疾病現(xiàn)象常常表現(xiàn)繁雜，似是而非又變化多端，很多事物并非涇渭分明，一眼即可斷定是非，但這并不能把人們引向不可知論。由于人們面對(duì)模糊信息，可以運(yùn)用模糊思維的武器，進(jìn)行模糊判斷，不求數(shù)字的真值，而求其近似值或概率，亦即對(duì)客觀事物的本質(zhì)屬性有一大致的認(rèn)識(shí)，有助于限定疾病范圍和干預(yù)疾病進(jìn)程的路線和方向，何況臨床信息量龐雜，各種信息摻雜交錯(cuò)，其中不乏能夠明確是非的信息，如能抓住關(guān)鍵，至少對(duì)面前的復(fù)雜疾病現(xiàn)象，可以部分確認(rèn)其本質(zhì)。在實(shí)踐當(dāng)中，根據(jù)模糊信息，按照模糊邏輯，進(jìn)行模糊思維，獲得模糊判斷，即足以解決現(xiàn)實(shí)問題，使病人獲救。舉個(gè)最簡單的例子，急性彌漫性腹膜炎的病人，病情危重，急需救治，急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)明確，容易確認(rèn)，但導(dǎo)致腹膜炎的原因有時(shí)很難明確，只能推測大致的病因，這并不能影響做出急診手術(shù)開腹探查的決斷，對(duì)疾病大致的判斷，也有助于確定腹部切口的位置。模糊思維在臨床思維中占有重要的位置，對(duì)此以下還有專節(jié)闡述。第三節(jié) 臨床思維的特點(diǎn)一、可實(shí)踐性臨床醫(yī)學(xué)是一門應(yīng)用科學(xué)，特別是外科。臨床思維的目的是解決實(shí)際問題，所以一刻也不能偏離具體病人，切忌不著邊際或不切實(shí)際的空想，總是應(yīng)以病人為對(duì)象，以書本知識(shí)及既往經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)，權(quán)衡思維成果的可行性，尤其在考慮治療時(shí)，更應(yīng)考慮到任何措施的可實(shí)踐性。以上是指臨床思維，但并非限制外科醫(yī)生的思維領(lǐng)域，否則就不可能有創(chuàng)造發(fā)明，根據(jù)臨床中難以解決的問題，可以不拘泥一點(diǎn)一滴，可以海闊天空，可以擴(kuò)寬思路，可以思考各種各樣解決問題的辦法，但最終仍需回到實(shí)踐中來。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中有一傳統(tǒng)的研究方法，就是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，或者模擬某個(gè)疾病的發(fā)生制作動(dòng)物模型，或者設(shè)計(jì)某種手術(shù)時(shí)，先在動(dòng)物身上進(jìn)行操作，試探施行此種手術(shù)的可能性和后果，最終再用于人體。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)其實(shí)也是臨床思維可實(shí)踐性在動(dòng)物身上的落實(shí)，只不過絕對(duì)保證病人的安全而已，但不能因?yàn)槭莿?dòng)物就胡亂進(jìn)行毫無實(shí)用前景的實(shí)驗(yàn)，浪費(fèi)人力、物力和醫(yī)生本人的精力。二、可重復(fù)性認(rèn)識(shí)過程大致如上所述，但每個(gè)醫(yī)生的具體掌握并不一定雷同，可能有自己的習(xí)慣和模式，這是由于每個(gè)醫(yī)生的具體經(jīng)歷不同，思維又是只要醫(yī)生接觸臨床就無法逃避的內(nèi)心活動(dòng)。當(dāng)然，這里面含有一個(gè)醫(yī)生對(duì)待思考的自覺性和主動(dòng)性，越是自覺，越是主動(dòng)，越是勤于思考，就越會(huì)對(duì)經(jīng)歷過的某一事物比較深入地完成其思維過程，以后會(huì)再次遇到，又重復(fù)此過程，如此必然形成反復(fù)，而反復(fù)正是臨床思維的一個(gè)特點(diǎn)，反復(fù)的結(jié)果就是熟練，思維的熟練即通常所說的“腦子靈活”。這實(shí)際上是反復(fù)用腦思考才鍛煉出來的。一個(gè)外科醫(yī)生的醫(yī)術(shù)高明，是他在長期的行醫(yī)過程中，成百上千次的重復(fù)思維，而又能結(jié)合不同的病人，不同的疾病表現(xiàn)，做到思路通暢，能熟練而準(zhǔn)確地考慮問題和處理問題，穩(wěn)步提高業(yè)務(wù)水平的結(jié)果。三、可接續(xù)性外科臨床的病種繁多，有的是常見病，有的不常見或很罕見，常見病重復(fù)認(rèn)識(shí)的機(jī)會(huì)多，每診治一個(gè)病人就會(huì)完成一個(gè)思維過程，但就一個(gè)概念或問題來說，總的看是完整的，但形成和解決的過程常常是不連貫的，臨床思維的一個(gè)特點(diǎn)是整體的接續(xù)性，以求得逐步完善。以急性闌尾炎為例，每診治一個(gè)病人，完成一次思維過程，形成一次的概念和經(jīng)驗(yàn)，再碰到急性闌尾炎病人，又完成另一次思維過程，但就急性闌尾炎的整體概念和經(jīng)驗(yàn)來說，卻是連貫的，可接續(xù)的，重復(fù)認(rèn)識(shí)使概念更清晰準(zhǔn)確，使經(jīng)驗(yàn)更豐富實(shí)用。當(dāng)然，少見病重復(fù)的機(jī)會(huì)就少，應(yīng)力爭形成比較扎實(shí)的概念，如有機(jī)會(huì)再次遇到，所得到的經(jīng)驗(yàn)是極為可貴的。

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《黃莚庭外科臨床思維(第3版)》特點(diǎn)：編寫思路圍繞外科思維過程，指導(dǎo)外科醫(yī)生逐步深入，從而做出正確的診斷和治療格式統(tǒng)一，由淺入深，力求密切聯(lián)系實(shí)際，并附以誤診的思維原因分析及實(shí)際例證，以期有助于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。編者均為外科臨床診療經(jīng)驗(yàn)豐富的專家，在《黃莚庭外科臨床思維(第3版)》中，他們總結(jié)了多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，論述權(quán)威，指導(dǎo)性強(qiáng)。新版增加了不少流程圖、影像圖和線條圖，便于讀者理解和記憶相關(guān)內(nèi)容。

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