內(nèi)科臨床思維

內(nèi)容概要

　　《內(nèi)科臨床思維(第3版)》分為緒論及上篇、中篇、下篇。緒論全面介紹臨床思維（診斷思維和治療思維）的內(nèi)容和方法；上篇：內(nèi)科臨床思維程序，介紹了常見(jiàn)癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床思維方法和步驟；中篇：常見(jiàn)內(nèi)科疾病的臨床思維，結(jié)合臨床資料，分別對(duì)呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌與代謝、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及風(fēng)濕病和結(jié)締組織病的診療思維方法進(jìn)行了詳細(xì)的闡述；下篇：思維討論病例，列出了一些較復(fù)雜的病例，并進(jìn)行了示范性討論?！秲?nèi)科臨床思維(第3版)》內(nèi)容翔實(shí)，重點(diǎn)突出，條理清楚，簡(jiǎn)明扼要，理論聯(lián)系臨床，實(shí)用性強(qiáng)。本次修訂不但補(bǔ)充了許多內(nèi)容，還結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展進(jìn)行了更新，適合廣大醫(yī)學(xué)生及各科臨床醫(yī)師，尤其是內(nèi)科醫(yī)師參考。

書(shū)籍目錄

第一章 緒論
　第一節(jié) 臨床思維概論
　第二節(jié) 診斷試驗(yàn)與疾病診斷
　第三節(jié) 診斷決策
上篇 內(nèi)科臨床思維程序
　第二章 癥狀
　　第一節(jié) 發(fā)熱
　　第二節(jié) 咳嗽
　　第三節(jié) 胸痛
　　第四節(jié) 咯血
　　第五節(jié) 心悸
　　第六節(jié) 暈厥
　　第七節(jié) 水腫
　　第八節(jié) 呼吸困難
　　第九節(jié) 吞咽困難
　　第十節(jié) 惡心與嘔吐
　　第十一節(jié) 腹痛
　　第十二節(jié) 腹瀉
　　第十三節(jié) 便秘
　　第十四節(jié) 黃疸
　　第十五節(jié) 消化道出血
　　第十六節(jié) 貧血
　　第十七節(jié) 出血傾向
　　第十八節(jié) 少尿與無(wú)尿
　　第十九節(jié) 多尿
　　第二十節(jié) 血尿
　　第二十一節(jié) 尿路刺激癥狀
　　第二十二節(jié) 排尿困難
　　第二十三節(jié) 肥胖
　　第二十四節(jié) 消瘦
　　第二十五節(jié) 頭痛
　　第二十六節(jié) 抽搐與癇性發(fā)作
　　第二十七節(jié) 眩暈
　　第二十八節(jié) 昏迷
　　第二十九節(jié) 偏癱
　　第三十節(jié) 截癱
　　第三十一節(jié) 震顫
　　第三十二節(jié) 感覺(jué)障礙
　　第三十三節(jié) 關(guān)節(jié)痛
　　第三十四節(jié) 肢痛
　　第三十五節(jié) 腰背痛
　第三章 體征
　　第一節(jié) 毛發(fā)增多
　　第二節(jié) 毛發(fā)稀少
　　第二節(jié) 色素沉著
　　第四節(jié) 發(fā)紺
　　第五節(jié) 杵狀指(趾)
　　第六節(jié) 淋巴結(jié)腫大
　　第七節(jié) 甲狀腺腫大
　　第八節(jié) 低血壓與休克
　　第九節(jié) 高血壓
　　第十節(jié) 心臟增大
　　第十一節(jié) 心臟雜音
　　第十二節(jié) 心包積液
　　第十三節(jié) 胸腔積液
　　第十四節(jié) 腹腔積液
　　第十五節(jié) 肝腫大
　　第十六節(jié) 脾腫大
　　第十七節(jié) 腹部腫塊
　第四章 實(shí)驗(yàn)室檢查
　　第一節(jié) 血細(xì)胞計(jì)數(shù)異常
　　第二節(jié) 尿常規(guī)異常
　　第三節(jié) 血清無(wú)機(jī)物測(cè)定
　　第四節(jié) 血清有機(jī)物測(cè)定
　　第五節(jié) 血清酶學(xué)檢查
　　第六節(jié) 動(dòng)脈血?dú)夥治?br />　　第七節(jié) 其他
中篇 常見(jiàn)內(nèi)科疾病的臨床思維
　第五章 呼吸系統(tǒng)疾病
　　第一節(jié) 支氣管哮喘
　　第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病
　　第三節(jié) 慢性肺源性心臟病
　　第四節(jié) 社區(qū)獲得性肺炎
　　第五節(jié) 支氣管擴(kuò)張癥
　　第六節(jié) 肺結(jié)核
　　第七節(jié) 支氣管肺癌
　　第八節(jié) 自發(fā)性氣胸
　　第九節(jié) 結(jié)核性胸膜炎
　　第十節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征
　第六章 循環(huán)系統(tǒng)疾病
　　第一節(jié) 心絞痛
　　第二節(jié) 急性心肌梗死
　　第三節(jié) 高血壓病
　　第四節(jié) 風(fēng)濕性心臟辦膜病
　　第五節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎
　　第六節(jié) 病毒性心肌炎
　　第七節(jié) 肥厚型心肌病
　　第八節(jié) 擴(kuò)張型心肌病
　　第九節(jié) 心包積液
　　第十節(jié) 縮窄性心包炎
　　第十一節(jié) 法洛四聯(lián)癥
　　第十二節(jié) 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤
　第七章 消化系統(tǒng)疾病
　　第一節(jié) 消化性潰瘍
　　第二節(jié) 胃食管反流病
　　第三節(jié) 胃癌
　　第四節(jié) 功能性消化不良
　　第五節(jié) 腸易激綜合征
　　第六節(jié) 潰瘍性結(jié)腸炎
　　第七節(jié) 腸結(jié)核
　　第八節(jié) 結(jié)腸淋巴瘤
　　第九節(jié) 結(jié)核性腹膜炎
　　第十節(jié) 肝硬化
　　第十一節(jié) 原發(fā)性肝癌
　　第十二節(jié) 急性胰腺炎
　第八章 泌尿系統(tǒng)疾病
　　第一節(jié) 急性腎小球腎炎
　　第二節(jié) 慢性腎小球腎炎
　　第三節(jié) 腎病綜合征
　　第四節(jié) 腎盂腎炎
　　第五節(jié) 腎小管性酸中毒
　　第六節(jié) 急性腎功能不全
　　第七節(jié) 慢性腎功能不全
　第九章 血液系統(tǒng)疾病
　　第一節(jié) 缺鐵性貧血
　　第二節(jié) 巨幼細(xì)胞性貧血
　　第三節(jié) 自身免疫陸溶血性貧血
　　第四節(jié) 再生障礙性貧血
　　第五節(jié) 惡性淋巴瘤
　　第六節(jié) 急性白血病
　　第七節(jié) 慢性粒細(xì)胞性白血病
　　第八節(jié) 多發(fā)性骨髓瘤
　　第九節(jié) 組織細(xì)胞肉瘤
　　第十節(jié) 骨髓增生異常綜合征
　　第十一節(jié) 免疫性血小板減少癥
　　第十二節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血
　第十章 內(nèi)分泌與代謝性疾病
　　第一節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)
　　第二節(jié) 甲狀腺功能減退
　　第三節(jié) 原發(fā)性醛固酮增多癥
　　第四節(jié) 嗜鉻細(xì)胞瘤
　　第五節(jié) 糖尿病
　　第六節(jié) 骨質(zhì)疏松癥
　第十一章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病
　　第一節(jié) 腦梗死
　　第二節(jié) 癲癇
　　第三節(jié) 感染性腦膜炎
　　第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血
　……
下篇 臨床思維討論病例
主要參考文獻(xiàn)
英文縮略語(yǔ)

章節(jié)摘錄

第一章 緒論第一節(jié) 臨床思維概論臨床思維是臨床醫(yī)師利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)臨床資料進(jìn)行綜合分析、邏輯推理，從錯(cuò)綜復(fù)雜的線(xiàn)索中找出主要矛盾并加以解決的過(guò)程，臨床思維貫穿臨床診斷與疾病處理全過(guò)程。一個(gè)優(yōu)秀的臨床醫(yī)生不僅需要扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，更需要科學(xué)的臨床思維方法。沒(méi)有正確的臨床思維就沒(méi)有正確的診斷和治療。只要掌握正確的思維方法，就能借助已有的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，有效地探求未知，診斷出自己從未診斷過(guò)的疾病，處理好過(guò)去未曾遇到過(guò)的問(wèn)題。然而，許多醫(yī)生特別是青年醫(yī)生恰恰不重視臨床思維，他們不善于動(dòng)腦筋看病，而僅僅依靠病人單方面的敘述或根據(jù)某一個(gè)體征開(kāi)列一大堆化驗(yàn)單或輔助檢查申請(qǐng)單，期望借助這些現(xiàn)代化的儀器設(shè)備求得診斷，其結(jié)果往往是事倍功半，造成醫(yī)療負(fù)擔(dān)增加。過(guò)分依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查或者特殊檢查還常常造成漏診或誤診。隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)已進(jìn)入了分子時(shí)代，各種物理的、化學(xué)的、生物的檢測(cè)手段層出不窮，日新月異，大大提高了臨床診療水平，然而，誤診、漏診仍屢見(jiàn)不鮮，主要原因是過(guò)分依賴(lài)儀器檢查而忽略了病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查等這些基本方法，尤其忽略了臨床思維，由此可見(jiàn)臨床思維是多么重要。一、臨床思維的基本條件臨床思維不是憑空猜想，必須具備兩個(gè)基本條件，即扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富的臨床實(shí)踐，兩者缺一不可。所謂醫(yī)學(xué)知識(shí)，是指基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。前者是指人體解剖學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、病理學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)、藥理學(xué)等，后者是指內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、傳染病學(xué)、心理學(xué)等，沒(méi)有這些知識(shí)就不可能進(jìn)行資料分析和邏輯推理。要掌握這些知識(shí)，就必須不斷學(xué)習(xí)，不斷進(jìn)行知識(shí)更新。所謂臨床實(shí)踐，包括直接的和間接的實(shí)踐。直接實(shí)踐即深入臨床，具體地分管病人，了解病情演變，觀察治療反應(yīng)，掌握第一手資料；間接實(shí)踐即通過(guò)閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、參加臨床病理（例）討論會(huì)、在網(wǎng)上進(jìn)行資料檢索等，從別人的臨床實(shí)踐中獲取經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn)。有些醫(yī)生對(duì)臨床實(shí)踐不感興趣，認(rèn)為短期內(nèi)看不到成績(jī)，是浪費(fèi)時(shí)間。其實(shí)，沒(méi)有大量的臨床實(shí)踐就不可能積累豐富的經(jīng)驗(yàn)，就無(wú)法進(jìn)行科學(xué)的臨床思維。因此，臨床醫(yī)生絕對(duì)不能脫離臨床實(shí)踐。二、臨床思維的必要前提疾病的診斷是建立在病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查這些資料基礎(chǔ)上的，獲取真實(shí)、系統(tǒng)、完整、準(zhǔn)確的臨床資料是臨床思維的必要前提。（一）努力獲取翔實(shí)而可靠的病史病史的采集是一門(mén)藝術(shù)。采集病史的過(guò)程是臨床醫(yī)生利用自己已有的臨床知識(shí)邊詢(xún)問(wèn)、邊思考、邊鑒別，去粗取精、去偽存真，不斷分析、歸納，不斷向診斷靠攏的過(guò)程，而不是僅僅聽(tīng)取和記錄病人的自述。對(duì)每一個(gè)癥狀應(yīng)該問(wèn)些什么，診斷學(xué)上是有明確規(guī)定的。筆者遇到一位反復(fù)消化道出血的病人，自述糞便為“柏油樣”，因而一直認(rèn)為是上消化道出血，不僅做了大量的檢查，并且做了胃大部切除手術(shù)，但未能解決問(wèn)題，后來(lái)發(fā)現(xiàn)病人所說(shuō)的“柏油樣”便實(shí)際是咖啡色，才考慮到出血部位在下消化道，后經(jīng)動(dòng)脈造影及手術(shù)證實(shí)為小腸血管畸形。另一位陣發(fā)性腹痛病人，先后診斷為急性胃炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎、腹型癲癇等多種疾病，都未能確診，腹痛時(shí)面色蒼白、大汗淋漓、血壓升高，肌內(nèi)注射阿托品等無(wú)顯效，后來(lái)發(fā)現(xiàn)該病人因癲癇服用民間驗(yàn)方，驗(yàn)方中有一味中藥黃丹系四氧化三鉛，腹痛系鉛中毒所致，驅(qū)鉛治療痊愈。這兩例誤診的原因都與問(wèn)診疏忽有關(guān)，前者未問(wèn)及糞便的確切顏色及性狀，只聽(tīng)病人敘述，后者沒(méi)有詢(xún)問(wèn)服藥史。（二）仔細(xì)認(rèn)真的體格檢查體格檢查是對(duì)病史資料不足或遺漏的補(bǔ)充，是對(duì)初步設(shè)想的驗(yàn)證，體檢時(shí)不僅手法正確而且要全面系統(tǒng)，也需要邊檢查，邊思考，如查什么、怎么查、為什么查、查到的結(jié)果怎樣解釋等。直腸癌是消化道腫瘤最容易診斷的疾病，下段直腸癌只要做一下直腸指檢即可發(fā)現(xiàn)。然而，由于臨床醫(yī)師對(duì)直腸指檢檢查的重要性認(rèn)識(shí)不足，病人常被誤診為腸炎、菌痢、痔瘡等，直至廣泛轉(zhuǎn)移才被發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)過(guò)了治療的良機(jī)。有些年輕醫(yī)生說(shuō)：“已經(jīng)21世紀(jì)了，科學(xué)如此發(fā)達(dá)，還強(qiáng)調(diào)望、觸、叩、聽(tīng)這些原始的物理學(xué)診斷方法有必要嗎？”這種觀點(diǎn)是極端錯(cuò)誤的，需知再先進(jìn)的儀器設(shè)備也是為臨床服務(wù)的，也是有局限性的，輔助檢查永遠(yuǎn)只能起輔助作用而不能代替一切。（三）正確判斷實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查的臨床意義實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查是病史和體檢的延伸，要根據(jù)病情選擇檢查項(xiàng)目，不能“撒大網(wǎng)、捉小魚(yú)”。在判斷檢查結(jié)果的臨床意義時(shí)，要考慮病人和實(shí)驗(yàn)室兩個(gè)方面因素的影響。例如，血清淀粉酶增高對(duì)急性胰腺炎的診斷有重要價(jià)值，但它對(duì)胰腺炎并不具備特異性，而且其測(cè)定值的多少與采血時(shí)間密切相關(guān)，不考慮這些因素，將導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)論。我們有患者一直主訴進(jìn)食后胸部不適，多次胃鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，采用抑酸治療也不見(jiàn)效果。后來(lái)分析病史，進(jìn)一步采用食管吞鋇攝片檢查診斷為賁門(mén)失弛緩癥，采用內(nèi)鏡下擴(kuò)展治療后癥狀消失。分析原因，早期賁門(mén)失弛緩用內(nèi)鏡檢查常漏診，而吞鋇攝片更容易診斷，臨床醫(yī)師普遍認(rèn)為胃鏡檢查可以取代吞鋇攝片是該類(lèi)患者誤診的原因。其實(shí)胃腸鋇餐檢查在診斷賁門(mén)失弛緩癥、食管動(dòng)力障礙疾病、皮革胃、十二指腸雍積癥等疾病方面更優(yōu)于胃鏡檢查。一個(gè)好的臨床醫(yī)生不應(yīng)受單一檢查結(jié)果的支配，而應(yīng)科學(xué)分析檢查結(jié)果。另一個(gè)典型的案例是胃鏡檢查用于鑒別胃潰瘍或者胃癌。盡管內(nèi)鏡下胃癌的形態(tài)與良性胃潰瘍有不同的特征，但胃癌也常常表現(xiàn)為良性胃潰瘍的特征，即使一次活檢陰性，也不能完全排除胃癌，一方面應(yīng)該結(jié)合臨床癥狀與體征，患者是否有胃納差、消瘦或者體重減輕、貧血、鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水等表現(xiàn)，另一方面更應(yīng)該在治療后復(fù)查胃鏡，評(píng)估抑酸治療是否有效，并進(jìn)一步活檢排除胃癌可能性。在很多影像學(xué)檢查方面更是存在這一問(wèn)題，需要臨床醫(yī)師的足夠重視，而不能僅僅憑影像檢查報(bào)告就給出最后結(jié)論。三、臨床思維的原則總結(jié)臨床診斷的經(jīng)驗(yàn)并將其高度概括，就會(huì)發(fā)現(xiàn)它遵循著一定的原則，這些原則在診斷和治療疾病時(shí)，都是必須嚴(yán)格遵守的。1.有病與無(wú)病 首先要把就診者視為病人，認(rèn)為他們確實(shí)有病，為此才能做到給病人最大的關(guān)心和認(rèn)真周到的檢查。2.器質(zhì)與功能 首先要考慮為器質(zhì)性疾病，并為此做到千方百計(jì)地去尋找疾病的根源，絕不要簡(jiǎn)單地、輕率地?cái)喽楣δ苄约膊　?.一元與多元 有多種癥狀、體征時(shí)，疾病的診斷首先應(yīng)遵循一元論的原則，盡量用一個(gè)疾病去解釋多種表現(xiàn)，如無(wú)法用一元論解釋時(shí)，再考慮多元化（即若干個(gè)疾病的共存）。4.常見(jiàn)與少見(jiàn) 疾病的概率決定了臨床上遇到的多是常見(jiàn)病、多發(fā)病，因此，疾病的診斷應(yīng)首先考慮常見(jiàn)病與多發(fā)病，但不排除少見(jiàn)病的存在。5.全身與局部 機(jī)體是一個(gè)有機(jī)的整體，因此，對(duì)一個(gè)癥狀的出現(xiàn)，首先要考慮是全身疾病引起的；如果不具備全身疾病的依據(jù)，再在局部疾病中去尋求答案。在治療過(guò)程中，必須從整體觀念出發(fā)，強(qiáng)調(diào)局部治療必須服從整體治療，整體治療必須兼顧局部治療。6.個(gè)性與共性 疾病的臨床表現(xiàn)大多數(shù)有一定的規(guī)律，即所謂典型表現(xiàn)，此即“共性”；但臨床上也有“同病異癥，同癥異病”的現(xiàn)象，此即“個(gè)性”。在考慮共性的同時(shí)也不忽視個(gè)性，才不致誤診。在治療中，雖患同一種疾病但治療方案并非完全相同，藥物的選擇和藥物劑量也要遵循個(gè)體化原則，因病而異、因人而異，否則可能造成嚴(yán)重的后果。如洋地黃和胰島素的臨床應(yīng)用就特別強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，否則將事與愿違，甚至危及生命。7.良性與惡性 一個(gè)病癥的良、惡性不能判定時(shí)，首先按惡性病檢查，按良性病治療，如將惡性病誤診為良性病，錯(cuò)過(guò)了治療的良機(jī)是不能原諒的。在未確診前，一面檢查，一面按良性病治療是符合治療原則和病人意愿的；反之，如按惡性病治療，可能造成嚴(yán)重的后果。8.動(dòng)與靜 診斷的正確與否是相對(duì)的、有條件的，人們的認(rèn)識(shí)是有過(guò)程、有階段性的。因此，不要把疾病看成是靜止不變的，要進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，根據(jù)病情及時(shí)補(bǔ)充檢查，修正診斷，調(diào)整治療方案。在疾病的治療過(guò)程中，也要做到動(dòng)靜結(jié)合，不恰當(dāng)?shù)慕^對(duì)臥床不利于調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)部的積極因素，這對(duì)疾病的恢復(fù)是不利的。9.對(duì)因與對(duì)癥 病因治療是治本，對(duì)癥治療是治標(biāo)，標(biāo)本兼治當(dāng)然最理想。但有時(shí)病因不能短期內(nèi)查清，癥狀卻嚴(yán)重地危害了機(jī)體的健康，特別是急診病人，不能一味追求病因診斷，而對(duì)癥狀視而不見(jiàn)，應(yīng)該把精力先放到危及生命的癥狀治療上，并為查明病因、進(jìn)行對(duì)因治療爭(zhēng)得寶貴的時(shí)間。10.主要與次要 當(dāng)一個(gè)病人同時(shí)罹患多種疾病或一種疾病有多種并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)該找出危及生命和健康的主要疾病、主要矛盾進(jìn)行治療，以免“撿了芝麻，丟了西瓜”。四、臨床思維的方法臨床思維包括診斷思維和治療思維，雖然有許多方法，但沒(méi)有固定的模式，在臨床工作中常常是幾種方法同時(shí)運(yùn)用，相互補(bǔ)充。（一）診斷思維方法1.經(jīng)驗(yàn)診斷法 雖未掌握充分的診斷依據(jù)，但憑著既往獲得的大量臨床經(jīng)驗(yàn)和新近的病例進(jìn)行比較，啟發(fā)思路而做出診斷的方法，稱(chēng)為經(jīng)驗(yàn)診斷法，也叫類(lèi)比診斷法。這種方法似乎只是感性經(jīng)驗(yàn)，實(shí)質(zhì)上內(nèi)涵著邏輯推理，這種推理就是抓住了曾經(jīng)和現(xiàn)實(shí)兩個(gè)病人的共同特征進(jìn)行比較、分析，達(dá)到診斷的目的。該法最適于常見(jiàn)病、多發(fā)病、地方病及癥狀體征典型的疾病的診斷，尤其對(duì)急危重癥的診斷具有重要意義，但該法只注意到事物的相似性，忽略了差異性，應(yīng)予注意。2.假設(shè)診斷法 是根據(jù)自己的理論和已經(jīng)掌握的資料，對(duì)未知的現(xiàn)象及其規(guī)律做出一種假設(shè)性診斷，也稱(chēng)為推測(cè)性診斷。該法雖不能確定診斷，但它可以啟發(fā)思維能力，加速判斷推理過(guò)程。假設(shè)診斷并非盲目猜測(cè)，必須以事實(shí)為根據(jù)，以豐富的醫(yī)學(xué)理論和經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)，因此，它也是一種科學(xué)的思維方法。3.除外診斷法 也稱(chēng)排除診斷法，當(dāng)疾病處于發(fā)病初期或復(fù)雜的疾病不典型的病例而無(wú)法找到可確診的“特殊病癥”時(shí)，根據(jù)現(xiàn)有的資料，或先將幾個(gè)重要病癥組成一個(gè)綜合征。提出一組臨床表現(xiàn)相似的疾病，然后在分析、比較中依次排除其他疾病，間接肯定某一種疾病的存在。該法要求醫(yī)生具備豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，并掌握邏輯思維的基本原則，沒(méi)有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，就不可能確定一個(gè)應(yīng)該考慮的疾病范圍，這就難免漏診或誤診。排除診斷法在邏輯思維上的一個(gè)重要原則是否定某種疾病的依據(jù)應(yīng)當(dāng)是診斷某種疾病的必要條件而不是充分條件。例如：發(fā)熱是診斷瘧疾的必要條件，在血片中找到瘧原蟲(chóng)是診斷的充分條件，如果患者沒(méi)有發(fā)熱則可否定瘧疾，但血片中未找到瘧原蟲(chóng)，則不能否定瘧疾。4.程序診斷法 是將臨床常見(jiàn)的癥狀、體征等根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，設(shè)計(jì)成程序，即第一步怎么考慮，第二步再考慮什么，每一步都需要做哪些檢查，才能肯定或否定，例如消化道出血的思維程序可列為：（1）是否為消化道出血？會(huì)不會(huì)是咯血，或口服鐵劑及動(dòng)物血等造成糞便隱血陽(yáng)性？――可從病史中了解。（2）如果是消化道出血，出血部位何在？是上消化道還是下消化道？具體部位在哪里？――通過(guò)影像學(xué)或內(nèi)鏡檢查加以明確，必要時(shí)行血管造影。（3）病變的性質(zhì)是什么？是外傷、異物、炎癥、潰瘍、寄生蟲(chóng)感染、息肉、憩室還是血管病變？有沒(méi)有全身出血性疾??？――通過(guò)影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查、病理活檢、凝血機(jī)制測(cè)定等可以明確。（4）出血量多少，少量、中等量、還是大量？――通過(guò)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合判斷。（5）目前有沒(méi)有活動(dòng)性出血？――除癥狀外，還應(yīng)注意血壓、心率、腸鳴音及血色素變化。（6）如何處理？――補(bǔ)充血容量、藥物治療、內(nèi)鏡止血、三腔管壓迫、介入栓塞療法、手術(shù)治療等。5.歸縮診斷法 歸縮即縮小范圍的意思。歸縮診斷法是當(dāng)病人出現(xiàn)若干癥狀時(shí)，有些癥狀有“定性”意義。通過(guò)交叉分析、評(píng)估，使我們的視野逐漸縮小，直到落實(shí)到某一疾病上去。例如先確定是哪一系統(tǒng)的疾病，再推測(cè)是該系統(tǒng)中哪個(gè)器官的疾病，然后再確定病變的范圍和性質(zhì)，最后通過(guò)進(jìn)一步檢查明確診斷。6.治療性診斷 亦稱(chēng)試驗(yàn)診斷，是經(jīng)過(guò)臨床分析，在一定假說(shuō)的基礎(chǔ)上給病人施以特異性治療措施，以達(dá)到確定診斷的目的。如某一病人臨床表現(xiàn)酷似瘧疾，但多次血檢未能找到瘧原蟲(chóng)，此時(shí)，可按瘧疾進(jìn)行正規(guī)治療，如病人癥狀、體征消失可確診為瘧疾。該法的要點(diǎn)是必須有特異性治療措施，否則不能確診。7.概率診斷理論 即依據(jù)疾病發(fā)生的概率，通過(guò)一些列診斷試驗(yàn)，計(jì)算患者的驗(yàn)后概率，即臨床上懷疑患者患該病的可能性大小。該方法在需要進(jìn)行臨床決策時(shí)非常強(qiáng)調(diào)。（二）治療思維方法1.千方百計(jì)明確診斷 正確的診斷是合理治療的前提，否則非但達(dá)不到預(yù)期目的，還可能延長(zhǎng)病程，干擾癥狀，造成嚴(yán)重后果。因此，必須千方百計(jì)明確診斷，在確診之前不應(yīng)盲目治療，即使對(duì)癥治療也應(yīng)謹(jǐn)慎小心。如不明原因的發(fā)熱不要輕易用抗生素或退熱藥，不明原因的腹痛應(yīng)慎用鎮(zhèn)痛藥等。2.提倡綜合治療 藥物治療是臨床治療的主要方法，但不是唯一方法，治療方法多種多樣，按目的可分為支持療法、病因療法、對(duì)癥療法、預(yù)防療法；按手段可分為物理療法、化學(xué)療法、生物療法、免疫療法、心理療法、飲食療法、手術(shù)療法、介入療法、血液凈化療法、中醫(yī)中藥療法等。為了提高療效，醫(yī)生應(yīng)該熟悉各種療法的優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證、禁忌證，靈活運(yùn)用多種療法進(jìn)行治療，不能單純依靠藥物。支持療法和飲食療法常被忽視，其實(shí)在疾病的康復(fù)中是有重大意義的，應(yīng)予重視。例如，糖尿病人如未能?chē)?yán)格控制飲食，即使采用胰島素治療也很難達(dá)到預(yù)期目的。許多病人不同程度地存在心理障礙（如抑郁或焦慮），因此，心理治療逐漸提到議事日程上來(lái)，而且愈來(lái)愈顯得重要，因此，熟悉和掌握心理治療的方法不僅是心理醫(yī)生的基本功，也是臨床各科醫(yī)生必須熟悉和掌握的。3.熟練掌握藥理學(xué)知識(shí) 不但要了解藥物的作用、藥代動(dòng)力學(xué)、劑量、療程、給藥途徑和方法、不良反應(yīng)及臨床注意事項(xiàng)，還要注意藥物的相互作用（協(xié)同作用和拮抗作用）以及機(jī)體特殊狀態(tài)下的用藥問(wèn)題。肝腎功能不良時(shí)、老人、兒童、孕婦及哺乳期婦女的臨床用藥，均有特殊要求，必須掌握。4.善于發(fā)現(xiàn)和處理治療矛盾 內(nèi)科疾病大多數(shù)是病因復(fù)雜、涉及多系統(tǒng)和多器官的疾病，治療中往往存在許多矛盾，包括疾病與疾病之間、疾病與藥物之間及藥物和藥物之間的矛盾。如消化性潰瘍與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎同時(shí)并存時(shí)，抗?jié)兯幉荒芙鉀Q關(guān)節(jié)疼痛，而治療關(guān)節(jié)炎的藥物多可導(dǎo)致胃黏膜損傷，甚至引起消化道出血；感染性疾病選用抗菌藥物不當(dāng)或用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能導(dǎo)致二重感染；結(jié)締組織疾病需要免疫抑制劑治療，但這些藥物又使機(jī)體免疫力下降，容易繼發(fā)細(xì)菌或霉菌感染；再如休克時(shí)，縮血管藥固然能使血壓一時(shí)升高，但卻減少了內(nèi)臟組織的灌注，促使休克發(fā)展；擴(kuò)血管藥物能解除微循環(huán)內(nèi)血管的收縮，使內(nèi)臟組織得到充分灌注，但如晚期低排高阻型休克微循環(huán)已成麻痹性擴(kuò)張，給予大劑量擴(kuò)血管藥物，則可使有效循環(huán)血容量進(jìn)一步減少，休克更難以逆轉(zhuǎn)等。如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)這些矛盾并進(jìn)行妥善處理，可達(dá)到事半功倍的效果；反之，顧此失彼，延誤治療，甚至造成醫(yī)源性疾病、危及生命。五、臨床思維中應(yīng)該注意的幾個(gè)問(wèn)題（一）重視醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)模式是一種意識(shí)形態(tài)，是從哲學(xué)的角度對(duì)健康觀和疾病觀進(jìn)行的高度概括。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、科學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展（如心身醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、行為醫(yī)學(xué)和整體醫(yī)學(xué)的發(fā)展），醫(yī)學(xué)模式從生物學(xué)模式發(fā)展為生物唱心理唱社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，許多疾病的病因并非生物學(xué)規(guī)律決定，心理和社會(huì)因素在疾病的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用，忽視這一點(diǎn)將使診斷變得盲目或不可思議。隨著生活、工作節(jié)奏的加快，事業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的激烈，抑郁、焦慮狀態(tài)及功能性疾病日益增多，因此，在臨床診斷和治療中應(yīng)予高度重視。（二）樹(shù)立循證醫(yī)學(xué)的理念循證醫(yī)學(xué)（evidencebasedmedicine，EBM）要求以當(dāng)前最新、最可靠的臨床研究結(jié)果為證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的臨床專(zhuān)業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮病人的需求，為病人做出最佳醫(yī)療決策。一個(gè)好的醫(yī)生能夠?qū)€(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)與外部提供的最好證據(jù)結(jié)合起來(lái)，而不偏用其中之一。因?yàn)闆](méi)有臨床實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，就是提供最好的證據(jù)也不會(huì)應(yīng)用，甚至用錯(cuò)；而如果沒(méi)有最好、最新的證據(jù)，采用的治療措施可能是過(guò)時(shí)的或片面的，因此，所有的醫(yī)生都應(yīng)該遵照循證醫(yī)學(xué)的理念培養(yǎng)臨床思維。另一方面，對(duì)于臨床考慮的診斷，在進(jìn)行針對(duì)性處理后，如果仍然沒(méi)有獲得理想的效果，應(yīng)考慮診斷是否正確，重新提出問(wèn)題，分析證據(jù)，提出新的診斷假設(shè)，并進(jìn)一步選擇合適的檢查證實(shí)或者進(jìn)行針對(duì)性處理。（三）提倡獨(dú)立思考，但不能固執(zhí)己見(jiàn)臨床思維過(guò)程中，應(yīng)該重視病人的主訴，也應(yīng)廣泛聽(tīng)取其他有關(guān)人員的意見(jiàn)，包括檢驗(yàn)科、放射科的意見(jiàn)，但必須堅(jiān)持獨(dú)立思考，多問(wèn)些為什么，即便是專(zhuān)家的意見(jiàn)，也不能迷信、盲從，只有獨(dú)立思考，才可能發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題，開(kāi)辟新的思路。當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己的思維與事實(shí)不符或難以解釋時(shí)，要多想想為什么，決不能固執(zhí)己見(jiàn)，應(yīng)及時(shí)改變思路，否則將鑄成大錯(cuò)，造成嚴(yán)重后果。（四）疑點(diǎn)往往是改變思路、取得突破性進(jìn)展的關(guān)鍵疑點(diǎn)即按常規(guī)思路不能解釋的地方，這些疑點(diǎn)往往表明診斷、治療方面存有漏洞，甚至可能發(fā)展為影響全局的隱患，因此，遇到疑點(diǎn)不要輕易放過(guò)，要深究細(xì)查，直到找出合理的解釋為止。破解疑點(diǎn)必須改變思路，這就可能導(dǎo)致突破性進(jìn)展。（五）跟蹤隨訪(fǎng)有利于思維能力的提高對(duì)于看過(guò)的病人，尤其是疑難病例，應(yīng)該千方百計(jì)地跟蹤隨訪(fǎng)，以期得到確切的結(jié)論，并從中不斷總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)，只有這樣才能使自己的臨床思維能力得到不斷的提高。（張希德 陳世耀）

編輯推薦

《內(nèi)科臨床思維(第3版)》特點(diǎn)：本次修訂結(jié)合疾病概念變化與處理進(jìn)展對(duì)第二版進(jìn)行了更新和補(bǔ)充。內(nèi)容豐富，重點(diǎn)突出，條理清晰。敘述簡(jiǎn)明扼要，理論聯(lián)系臨床實(shí)際。實(shí)用性強(qiáng)。適合廣大醫(yī)學(xué)生、各科臨床醫(yī)師，尤其是內(nèi)科醫(yī)師參考。也可作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)科臨床思維的案例教材。

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