神經(jīng)內(nèi)科疾病病案分析

前言

神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括腦、脊髓、周圍神經(jīng)及肌肉疾病，其病因繁多，發(fā)病機制復(fù)雜，疾病表現(xiàn)多樣化；尤其是系統(tǒng)性疾病常侵犯神經(jīng)系統(tǒng)及肌肉，其表現(xiàn)更是多種多樣。因此，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷比較困難，從而會影響其治療效果。盡管有較多的現(xiàn)代化檢查技術(shù)，但不像其他臨床學(xué)科那樣，能通過直觀、準(zhǔn)確地取出病變組織進行病理檢查做出明確診斷。對于神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，有時現(xiàn)代影像學(xué)提示腦及脊髓內(nèi)有明確的病灶，甚至進行立體定位取出有限的組織進行病理檢查，也仍然難以明確定性診斷.因此，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治應(yīng)該是一個比較復(fù)雜的系統(tǒng)工程，即不僅需要現(xiàn)代化的輔助診斷檢查技術(shù)，而且需要基本的臨床技能，如認(rèn)真、詳細(xì)的病史了解，仔細(xì)、正確的體格檢查，全面的基礎(chǔ)與臨床知識，以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木C合分析能力，這樣才可能及時、準(zhǔn)確地診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病，使患者得到及時、合理的治療.筆者所在科室長期以來診治了大量各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，不論其病情簡單或復(fù)雜、急性或慢性、常見或少見、輕癥或重癥，均常得到及時診治，在為患者解除病痛的同時，我們也取得了許多很好的經(jīng)驗，尤其是儲存了較多的各種典型、復(fù)雜、疑難和罕見病例?，F(xiàn)將部分典型的各種類型神經(jīng)系統(tǒng)疾病病例編寫成書，以供臨床醫(yī)生參考。

內(nèi)容概要

本書精選了解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科近年來積累的55個典型病例，內(nèi)容涵蓋了腦血管病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫病、周圍神經(jīng)病、肌肉及神經(jīng)肌肉接頭病變、變性病、系統(tǒng)性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，并包括了部分疑難病例。本書對診斷治療過程中的臨床思維要點、經(jīng)驗教訓(xùn)進行了歸納總結(jié)，并對相關(guān)進展加以介紹。    本書對從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作的人員，包括臨床醫(yī)學(xué)本科生、神經(jīng)病學(xué)專業(yè)研究生、神經(jīng)內(nèi)科各級醫(yī)生會有所幫助。

作者簡介

姜泗長，主任醫(yī)師，教授，中國工程院院士，博士研究生導(dǎo)師。1913年9月15日生于天津。中國共產(chǎn)黨黨員。中華醫(yī)學(xué)會理事，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉一頭頸外科學(xué)會名譽主任委員.全軍醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)委員會副主任委員及總后衛(wèi)生部專家組組長。曾任解放軍總醫(yī)院副院長。第四、五、六屆全國人民代表大會代表。20世紀(jì)50年代，在國內(nèi)首先開展內(nèi)耳開窗術(shù)、鐙骨底板切除術(shù)治療耳硬化癥聾，為中國的耳科學(xué)發(fā)展做出了開創(chuàng)性的工作。牟善初，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。1917年11月生于山東日照。中國共產(chǎn)黨黨員。1937年10月考入南京中央大學(xué)醫(yī)學(xué)院，1943年7月畢業(yè)并獲醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。1949年5月任第二野戰(zhàn)軍醫(yī)科大學(xué)講師。1956年7月參加中國人民解放軍。歷任第二軍醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教授，第四軍醫(yī)大學(xué)內(nèi)科主任、教授，解放軍總醫(yī)院臨床三部副主任。1979-1987年，任解放軍總醫(yī)院副院長。1987年2月起任解放軍總醫(yī)院第三屆至第六屆醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)委員會委員。主持完成的研究課題“老年人心肌梗死的臨床及實驗研究”獲軍隊科學(xué)技術(shù)進步二等獎。主編、參編學(xué)術(shù)專著11部。長期負(fù)責(zé)黨和國家領(lǐng)導(dǎo)人的醫(yī)療保健工作，功績卓著。3次榮獲中央保健委員會頒發(fā)的醫(yī)療保健特殊貢獻獎，榮立一等功1次、二等功工次、三等功5次。1998年，獲得中國工程技術(shù)獎，并被解放軍總后勤部評為“一代名師’。1999年，榮獲中國人民解放軍專業(yè)技術(shù)重大貢獻獎。黃志強，主任醫(yī)師，教授，中國工程院院士，博士研究生導(dǎo)師。1922年1月生于廣東。中國共產(chǎn)黨黨員?，F(xiàn)任軍醫(yī)進修學(xué)院學(xué)位委員會主席，解放軍總醫(yī)院普通外科研究所所長，中華醫(yī)學(xué)會資深會員，國際外科學(xué)會會員，《中華外科雜志》編輯委員會顧問，中華外科學(xué)會顧問，中華外科學(xué)會膽道外科學(xué)組顧問，《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA）中文版總編輯，中國醫(yī)學(xué)基金會理事。1948年，在國內(nèi)首次報道了應(yīng)用迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療消化性潰瘍的經(jīng)驗。1958年，在臨床首次應(yīng)用肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石。1963年，組織創(chuàng)建我國第一個集醫(yī)療、教學(xué)、科研子一體的肝膽外科專業(yè)；首次實施脾一下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)、腸系膜上一下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)進行門靜脈高壓的外科治療。朱士俊，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。1944年7月生于江蘇揚州。1967年，畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)療系?，F(xiàn)為解放軍總醫(yī)院、軍醫(yī)進修學(xué)院院長。中國共產(chǎn)黨十五大、十六大代表。中央保健委員會委員。中華醫(yī)院管理學(xué)會副會長，北京市醫(yī)院協(xié)會副會長，中華醫(yī)院管理學(xué)會醫(yī)院感染專業(yè)委員會主任委員。全軍醫(yī)院管理學(xué)術(shù)委員會副主任委員，全軍醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)委員會常委。第二軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)院管理學(xué)教研室兼職教授，美國南加利福尼亞州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院名譽教授?！吨腥A醫(yī)院感染學(xué)雜志》總編輯，《中華醫(yī)院管理雜志》常務(wù)編委，軍隊科技進步二等獎工項、三等獎工項。獲國家衛(wèi)生部科技進步三等獎工項。主編、參編專著7部，發(fā)表論文60余篇。

書籍目錄

第一章 腦血管病 　病案1 發(fā)作性左側(cè)肢體活動不利、口角右偏7小時（短暫性腦缺血發(fā)作） 　病案2 發(fā)作性右上肢麻木、無力15天，持續(xù)性右側(cè)肢體麻木、無力7天（腦梗死） 　病案3 劇烈頭痛伴惡心、嘔吐5個半小時（蛛網(wǎng)膜下腔出血） 　病案4 右面部、右手麻木伴右下肢活動不利6小時（腦出血） 　病案5 反復(fù)突發(fā)頭痛，伴惡心、嘔吐5年（Moyamoya病） 　病案6 頭痛17天，右側(cè)肢體麻木、無力伴發(fā)作性抽搐3天（腦靜脈和靜脈竇血栓形成） 第二章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 　病案7 發(fā)熱、頭痛伴惡心、嘔吐2天（化膿性腦膜炎） 　病案8 頭痛、發(fā)熱4周（新型隱球菌性腦膜炎） 　病案9 頭痛、發(fā)熱16天（結(jié)核性腦膜炎） 　病案10 頭痛5天，發(fā)熱4天（病毒性腦膜炎） 　病案11 間斷頭痛20天，發(fā)作性肢體抽搐？天（病毒性腦炎） 　病案12 間歇性四肢力弱伴頭昏不適2年余（腦囊尾蚴病） 　病案13 雙眼視物不清50天，言語不清、反應(yīng)遲鈍20天（Creutzfeldt—Jakob病） 第三章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病 　病案14 反復(fù)肢體麻木、無力、視力下降3年余，四肢無力加重3天（多發(fā)性硬化） 　病案15 發(fā)作性意識喪失伴抽搐2個月（急性播撒性腦脊髓炎） 　病案16 四肢肌無力伴呼吸困難7天（急性脊髓炎） 　病案17 右眼視物模糊9個月，背部疼痛伴右下肢麻木1個月（視神經(jīng)脊髓炎） 第四章 周圍神經(jīng)病 　病案18 進行性雙下肢力弱、麻木、水腫5年，伴發(fā)熱4年，伴腹脹、消瘦4年，伴皮膚變黑、性欲喪失1年余（POEMS綜合征） 　病案19 進行性四肢力弱、麻木2天，呼吸費力1天（急性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)?。?　病案20 進行性雙下肢無力、麻木4個月（慢性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)?。?　病案21 發(fā)作性四肢麻木、無力，言語不能2周（腓骨肌萎縮癥） 　病案22 進行性四肢麻木、無力8個月（副腫瘤性周圍神經(jīng)?。?　病案23 雙小腿疼痛、低熱3個半月，伴麻木、力弱1個月余（結(jié)節(jié)性多動脈炎合并周圍神經(jīng)損害） 　病案24 進行性左下肢遠(yuǎn)端發(fā)木6年、疼痛4年（糖尿病性周圍神經(jīng)?。?第五章 肌肉及神經(jīng)肌接頭病變 　病案25 雙下肢無力5年余，加重1個月（多發(fā)性肌炎） 　病案26 面部皮疹，進行性肌無力5個月（皮肌炎） 　病案27 進行性四肢無力7年（強直性肌營養(yǎng)不良癥） 　病案28 反復(fù)咀嚼無力、言語不清8年，加重伴呼吸困難10天（重癥肌無力） 　病案29 進行性四肢力弱4個月，加重10天（Eaton—Lamben綜合征） 　病案30 進行性四肢無力14年，發(fā)熱、咳嗽4天，咳痰無力2天（Duchenne肌營養(yǎng)不良癥） 　病案31 四肢無力4年余，加重3周（脂質(zhì)沉積性肌?。?　病案32 進行性雙下肢無力、肌肉萎縮3年余，雙上肢無力2年，飲水嗆咳半年（糖原累積?。?　病案33 劇烈運動后嘔吐5年，發(fā)作性意識喪失、四肢抽搐10個月，視力下降4個月（線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中發(fā)作） 第六章 神經(jīng)系統(tǒng)遺傳及變性病 　病案34 進行性智能減退4年，加重6個月（阿爾茨海默病） 　病案35 雙下肢步態(tài)異常1年（多巴反應(yīng)性肌張力障礙） 　病案36 進行性行走不穩(wěn)，伴言語含糊不清5年，加重10個月（多系統(tǒng)萎縮） 　病案37 雙上肢不自主運動3年，加重伴全身不自主運動1年（亨廷頓?。?　病案38 進行性雙上肢無力1年余，下肢力弱、呼吸困難1個月（肌萎縮側(cè)索硬化） 　病案39 走路不穩(wěn)11個月余，右眼視力下降9個月，言語不清5個月（遺傳性共濟失調(diào)） 　病案40 進行性雙下肢無力6年余，雙上肢力弱5年，加重1年（脊髓性肌萎縮） 　病案41 進行性步態(tài)不穩(wěn)、動作緩慢、智能減退5年，加重2年（進行性核上性麻痹） 　病案42 四肢震顫、行動遲緩4年，加重2年（帕金森?。?第七章 營養(yǎng)、電解質(zhì)及離子代謝障礙 　病案43 發(fā)作性四肢無力2年，加重20天（低鉀型周期性麻痹） 　病案44 嘔吐22天，言語不利、吞咽困難、飲水嗆咳9天（腦橋中央髓鞘溶解癥） 　病案45 間斷嘔吐54天，精神行為異常、復(fù)視1l天，意識障礙9天（Wernicke腦?。?　病案46 進行性手足麻木8個月余，行走不穩(wěn)4個月余（亞急性聯(lián)合變性） 　病案47 言語不清1年，雙手震顫3個月（肝豆?fàn)詈俗冃裕?第八章 系統(tǒng)性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 　病案48 雙下肢無力7個月（肝性脊髓病） 　病案49 發(fā)熱20天，發(fā)作性意識喪失、四肢抽搐11天（狼瘡腦病） 　病案50 反復(fù)發(fā)熱、頭痛11個月，右側(cè)肢體無力7個月（神經(jīng)白塞?。?第九章 其他 　病案51 進行性右側(cè)肢體力弱1年3個月，伴煩渴、多飲、多尿6個月（基底節(jié)生殖細(xì)胞瘤） 　病案52 反復(fù)頭痛、惡心、嘔吐2年余，加重2天（原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤） 　病案53 陣發(fā)性頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐26天（腦膜癌?。?　病案54 頭暈、構(gòu)音不清、行走不穩(wěn)、排尿排便障礙1個月余（亞急性小腦變性） 　病案55 左上肢疼痛伴肌肉萎縮、無力10個月，右手肌萎縮、無力4個月（神經(jīng)痛性肌萎縮）

章節(jié)摘錄

插圖：患者人院后給予甘露醇及甘油果糖降顱壓、尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣治療。急診行頭部MRI、MRA、CTA及頭部CT窗位像等檢查?；颊哳^痛劇烈，立即行腰穿腦脊液置換，置換腦脊液工5ml，后給予六氨基己酸8g加人生理鹽水250ml中靜脈滴注止血，20％甘露醇溶液250ml脫水治療，急診行全腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)右小腦下前動脈遠(yuǎn)端動脈瘤，請腦外科會診，認(rèn)為有手術(shù)指征，經(jīng)征求家屬同意，于2004年4月9日轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科。次日在全麻下行右枕下乙狀竇后人路基底池蛛網(wǎng)膜下腔血腫清除術(shù)和右側(cè)小腦前下動脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)中取Park-Bench體位頭架固定，常規(guī)消毒鋪單，取右側(cè)枕下乳突后直切口切開頭皮、皮下、肌肉，做成約4cm×3cm骨辦開顱，乙狀竇后剪開硬膜，撕破枕大池放血性腦脊液，隨后打開小腦延髓側(cè)池放腦脊液，牽開小腦，清除基底池內(nèi)大量凝血塊，探查小腦前下動脈，未發(fā)現(xiàn)動脈瘤，可清楚窺見面聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)和后組腦神經(jīng)，面聽神經(jīng)頭側(cè)面可見小腦前下動脈，與神經(jīng)伴行進入內(nèi)聽道，清除局部血腫，并未發(fā)現(xiàn)動脈瘤，遂小心磨開內(nèi)聽道，沿動脈向遠(yuǎn)端追尋動脈瘤，最后于內(nèi)聽道最外側(cè)發(fā)現(xiàn)動脈瘤，遠(yuǎn)側(cè)角不能分離顯露出，遂臨時阻斷近、遠(yuǎn)側(cè)小腦前下動脈干保護下燒灼瘤體，夾閉動脈瘤頸殘端，術(shù)畢徹底止血，縫合硬膜，回復(fù)固定骨辦，逐層縫合肌肉、皮下組織及皮膚。術(shù)中出血約500ml，予以自體血液回輸，未輸異體血。術(shù)后予以抗炎、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)、止血、抗血管痙攣等藥物治療。當(dāng)晚22：00左右患者清醒，氣管插管拔除，生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔2。5mm，光反應(yīng)靈敏，仍訴頭痛明顯，無惡心、嘔吐，查體見右側(cè)輕度面癱，外展神經(jīng)麻痹，右側(cè)神經(jīng)性耳聾，其他體征與術(shù)前無明顯改變。于2004年4月13日轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。

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