神經(jīng)內(nèi)科疾病病案分析

前言

神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括腦、脊髓、周圍神經(jīng)及肌肉疾病，其病因繁多，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，疾病表現(xiàn)多樣化；尤其是系統(tǒng)性疾病常侵犯神經(jīng)系統(tǒng)及肌肉，其表現(xiàn)更是多種多樣。因此，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷比較困難，從而會(huì)影響其治療效果。盡管有較多的現(xiàn)代化檢查技術(shù)，但不像其他臨床學(xué)科那樣，能通過直觀、準(zhǔn)確地取出病變組織進(jìn)行病理檢查做出明確診斷。對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，有時(shí)現(xiàn)代影像學(xué)提示腦及脊髓內(nèi)有明確的病灶，甚至進(jìn)行立體定位取出有限的組織進(jìn)行病理檢查，也仍然難以明確定性診斷.因此，神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治應(yīng)該是一個(gè)比較復(fù)雜的系統(tǒng)工程，即不僅需要現(xiàn)代化的輔助診斷檢查技術(shù)，而且需要基本的臨床技能，如認(rèn)真、詳細(xì)的病史了解，仔細(xì)、正確的體格檢查，全面的基礎(chǔ)與臨床知識(shí)，以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)木C合分析能力，這樣才可能及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病，使患者得到及時(shí)、合理的治療.筆者所在科室長(zhǎng)期以來診治了大量各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，不論其病情簡(jiǎn)單或復(fù)雜、急性或慢性、常見或少見、輕癥或重癥，均常得到及時(shí)診治，在為患者解除病痛的同時(shí)，我們也取得了許多很好的經(jīng)驗(yàn)，尤其是儲(chǔ)存了較多的各種典型、復(fù)雜、疑難和罕見病例。現(xiàn)將部分典型的各種類型神經(jīng)系統(tǒng)疾病病例編寫成書，以供臨床醫(yī)生參考。

內(nèi)容概要

本書精選了解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科近年來積累的55個(gè)典型病例，內(nèi)容涵蓋了腦血管病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫病、周圍神經(jīng)病、肌肉及神經(jīng)肌肉接頭病變、變性病、系統(tǒng)性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，并包括了部分疑難病例。本書對(duì)診斷治療過程中的臨床思維要點(diǎn)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行了歸納總結(jié)，并對(duì)相關(guān)進(jìn)展加以介紹。    本書對(duì)從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作的人員，包括臨床醫(yī)學(xué)本科生、神經(jīng)病學(xué)專業(yè)研究生、神經(jīng)內(nèi)科各級(jí)醫(yī)生會(huì)有所幫助。

作者簡(jiǎn)介

姜泗長(zhǎng)，主任醫(yī)師，教授，中國工程院院士，博士研究生導(dǎo)師。1913年9月15日生于天津。中國共產(chǎn)黨黨員。中華醫(yī)學(xué)會(huì)理事，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉一頭頸外科學(xué)會(huì)名譽(yù)主任委員.全軍醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)副主任委員及總后衛(wèi)生部專家組組長(zhǎng)。曾任解放軍總醫(yī)院副院長(zhǎng)。第四、五、六屆全國人民代表大會(huì)代表。20世紀(jì)50年代，在國內(nèi)首先開展內(nèi)耳開窗術(shù)、鐙骨底板切除術(shù)治療耳硬化癥聾，為中國的耳科學(xué)發(fā)展做出了開創(chuàng)性的工作。牟善初，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。1917年11月生于山東日照。中國共產(chǎn)黨黨員。1937年10月考入南京中央大學(xué)醫(yī)學(xué)院，1943年7月畢業(yè)并獲醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。1949年5月任第二野戰(zhàn)軍醫(yī)科大學(xué)講師。1956年7月參加中國人民解放軍。歷任第二軍醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教授，第四軍醫(yī)大學(xué)內(nèi)科主任、教授，解放軍總醫(yī)院臨床三部副主任。1979-1987年，任解放軍總醫(yī)院副院長(zhǎng)。1987年2月起任解放軍總醫(yī)院第三屆至第六屆醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)委員。主持完成的研究課題“老年人心肌梗死的臨床及實(shí)驗(yàn)研究”獲軍隊(duì)科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng)。主編、參編學(xué)術(shù)專著11部。長(zhǎng)期負(fù)責(zé)黨和國家領(lǐng)導(dǎo)人的醫(yī)療保健工作，功績(jī)卓著。3次榮獲中央保健委員會(huì)頒發(fā)的醫(yī)療保健特殊貢獻(xiàn)獎(jiǎng)，榮立一等功1次、二等功工次、三等功5次。1998年，獲得中國工程技術(shù)獎(jiǎng)，并被解放軍總后勤部評(píng)為“一代名師’。1999年，榮獲中國人民解放軍專業(yè)技術(shù)重大貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。黃志強(qiáng)，主任醫(yī)師，教授，中國工程院院士，博士研究生導(dǎo)師。1922年1月生于廣東。中國共產(chǎn)黨黨員?，F(xiàn)任軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)位委員會(huì)主席，解放軍總醫(yī)院普通外科研究所所長(zhǎng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)資深會(huì)員，國際外科學(xué)會(huì)會(huì)員，《中華外科雜志》編輯委員會(huì)顧問，中華外科學(xué)會(huì)顧問，中華外科學(xué)會(huì)膽道外科學(xué)組顧問，《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）中文版總編輯，中國醫(yī)學(xué)基金會(huì)理事。1948年，在國內(nèi)首次報(bào)道了應(yīng)用迷走神經(jīng)切斷術(shù)治療消化性潰瘍的經(jīng)驗(yàn)。1958年，在臨床首次應(yīng)用肝葉切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石。1963年，組織創(chuàng)建我國第一個(gè)集醫(yī)療、教學(xué)、科研子一體的肝膽外科專業(yè)；首次實(shí)施脾一下腔靜脈端側(cè)吻合術(shù)、腸系膜上一下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)進(jìn)行門靜脈高壓的外科治療。朱士俊，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。1944年7月生于江蘇揚(yáng)州。1967年，畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)療系?，F(xiàn)為解放軍總醫(yī)院、軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院院長(zhǎng)。中國共產(chǎn)黨十五大、十六大代表。中央保健委員會(huì)委員。中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，北京市醫(yī)院協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)醫(yī)院感染專業(yè)委員會(huì)主任委員。全軍醫(yī)院管理學(xué)術(shù)委員會(huì)副主任委員，全軍醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)常委。第二軍醫(yī)大學(xué)醫(yī)院管理學(xué)教研室兼職教授，美國南加利福尼亞州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院名譽(yù)教授。《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》總編輯，《中華醫(yī)院管理雜志》常務(wù)編委，軍隊(duì)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)工項(xiàng)、三等獎(jiǎng)工項(xiàng)。獲國家衛(wèi)生部科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)工項(xiàng)。主編、參編專著7部，發(fā)表論文60余篇。

書籍目錄

第一章 腦血管病 　病案1 發(fā)作性左側(cè)肢體活動(dòng)不利、口角右偏7小時(shí)（短暫性腦缺血發(fā)作） 　病案2 發(fā)作性右上肢麻木、無力15天，持續(xù)性右側(cè)肢體麻木、無力7天（腦梗死） 　病案3 劇烈頭痛伴惡心、嘔吐5個(gè)半小時(shí)（蛛網(wǎng)膜下腔出血） 　病案4 右面部、右手麻木伴右下肢活動(dòng)不利6小時(shí)（腦出血） 　病案5 反復(fù)突發(fā)頭痛，伴惡心、嘔吐5年（Moyamoya?。?　病案6 頭痛17天，右側(cè)肢體麻木、無力伴發(fā)作性抽搐3天（腦靜脈和靜脈竇血栓形成） 第二章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 　病案7 發(fā)熱、頭痛伴惡心、嘔吐2天（化膿性腦膜炎） 　病案8 頭痛、發(fā)熱4周（新型隱球菌性腦膜炎） 　病案9 頭痛、發(fā)熱16天（結(jié)核性腦膜炎） 　病案10 頭痛5天，發(fā)熱4天（病毒性腦膜炎） 　病案11 間斷頭痛20天，發(fā)作性肢體抽搐？天（病毒性腦炎） 　病案12 間歇性四肢力弱伴頭昏不適2年余（腦囊尾蚴病） 　病案13 雙眼視物不清50天，言語不清、反應(yīng)遲鈍20天（Creutzfeldt—Jakob?。?第三章 中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病 　病案14 反復(fù)肢體麻木、無力、視力下降3年余，四肢無力加重3天（多發(fā)性硬化） 　病案15 發(fā)作性意識(shí)喪失伴抽搐2個(gè)月（急性播撒性腦脊髓炎） 　病案16 四肢肌無力伴呼吸困難7天（急性脊髓炎） 　病案17 右眼視物模糊9個(gè)月，背部疼痛伴右下肢麻木1個(gè)月（視神經(jīng)脊髓炎） 第四章 周圍神經(jīng)病 　病案18 進(jìn)行性雙下肢力弱、麻木、水腫5年，伴發(fā)熱4年，伴腹脹、消瘦4年，伴皮膚變黑、性欲喪失1年余（POEMS綜合征） 　病案19 進(jìn)行性四肢力弱、麻木2天，呼吸費(fèi)力1天（急性炎癥性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)?。?　病案20 進(jìn)行性雙下肢無力、麻木4個(gè)月（慢性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)?。?　病案21 發(fā)作性四肢麻木、無力，言語不能2周（腓骨肌萎縮癥） 　病案22 進(jìn)行性四肢麻木、無力8個(gè)月（副腫瘤性周圍神經(jīng)?。?　病案23 雙小腿疼痛、低熱3個(gè)半月，伴麻木、力弱1個(gè)月余（結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎合并周圍神經(jīng)損害） 　病案24 進(jìn)行性左下肢遠(yuǎn)端發(fā)木6年、疼痛4年（糖尿病性周圍神經(jīng)?。?第五章 肌肉及神經(jīng)肌接頭病變 　病案25 雙下肢無力5年余，加重1個(gè)月（多發(fā)性肌炎） 　病案26 面部皮疹，進(jìn)行性肌無力5個(gè)月（皮肌炎） 　病案27 進(jìn)行性四肢無力7年（強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良癥） 　病案28 反復(fù)咀嚼無力、言語不清8年，加重伴呼吸困難10天（重癥肌無力） 　病案29 進(jìn)行性四肢力弱4個(gè)月，加重10天（Eaton—Lamben綜合征） 　病案30 進(jìn)行性四肢無力14年，發(fā)熱、咳嗽4天，咳痰無力2天（Duchenne肌營養(yǎng)不良癥） 　病案31 四肢無力4年余，加重3周（脂質(zhì)沉積性肌病） 　病案32 進(jìn)行性雙下肢無力、肌肉萎縮3年余，雙上肢無力2年，飲水嗆咳半年（糖原累積病） 　病案33 劇烈運(yùn)動(dòng)后嘔吐5年，發(fā)作性意識(shí)喪失、四肢抽搐10個(gè)月，視力下降4個(gè)月（線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中發(fā)作） 第六章 神經(jīng)系統(tǒng)遺傳及變性病 　病案34 進(jìn)行性智能減退4年，加重6個(gè)月（阿爾茨海默?。?　病案35 雙下肢步態(tài)異常1年（多巴反應(yīng)性肌張力障礙） 　病案36 進(jìn)行性行走不穩(wěn)，伴言語含糊不清5年，加重10個(gè)月（多系統(tǒng)萎縮） 　病案37 雙上肢不自主運(yùn)動(dòng)3年，加重伴全身不自主運(yùn)動(dòng)1年（亨廷頓?。?　病案38 進(jìn)行性雙上肢無力1年余，下肢力弱、呼吸困難1個(gè)月（肌萎縮側(cè)索硬化） 　病案39 走路不穩(wěn)11個(gè)月余，右眼視力下降9個(gè)月，言語不清5個(gè)月（遺傳性共濟(jì)失調(diào)） 　病案40 進(jìn)行性雙下肢無力6年余，雙上肢力弱5年，加重1年（脊髓性肌萎縮） 　病案41 進(jìn)行性步態(tài)不穩(wěn)、動(dòng)作緩慢、智能減退5年，加重2年（進(jìn)行性核上性麻痹） 　病案42 四肢震顫、行動(dòng)遲緩4年，加重2年（帕金森?。?第七章 營養(yǎng)、電解質(zhì)及離子代謝障礙 　病案43 發(fā)作性四肢無力2年，加重20天（低鉀型周期性麻痹） 　病案44 嘔吐22天，言語不利、吞咽困難、飲水嗆咳9天（腦橋中央髓鞘溶解癥） 　病案45 間斷嘔吐54天，精神行為異常、復(fù)視1l天，意識(shí)障礙9天（Wernicke腦病） 　病案46 進(jìn)行性手足麻木8個(gè)月余，行走不穩(wěn)4個(gè)月余（亞急性聯(lián)合變性） 　病案47 言語不清1年，雙手震顫3個(gè)月（肝豆?fàn)詈俗冃裕?第八章 系統(tǒng)性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 　病案48 雙下肢無力7個(gè)月（肝性脊髓?。?　病案49 發(fā)熱20天，發(fā)作性意識(shí)喪失、四肢抽搐11天（狼瘡腦病） 　病案50 反復(fù)發(fā)熱、頭痛11個(gè)月，右側(cè)肢體無力7個(gè)月（神經(jīng)白塞?。?第九章 其他 　病案51 進(jìn)行性右側(cè)肢體力弱1年3個(gè)月，伴煩渴、多飲、多尿6個(gè)月（基底節(jié)生殖細(xì)胞瘤） 　病案52 反復(fù)頭痛、惡心、嘔吐2年余，加重2天（原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤） 　病案53 陣發(fā)性頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐26天（腦膜癌?。?　病案54 頭暈、構(gòu)音不清、行走不穩(wěn)、排尿排便障礙1個(gè)月余（亞急性小腦變性） 　病案55 左上肢疼痛伴肌肉萎縮、無力10個(gè)月，右手肌萎縮、無力4個(gè)月（神經(jīng)痛性肌萎縮）

章節(jié)摘錄

插圖：患者人院后給予甘露醇及甘油果糖降顱壓、尼莫地平預(yù)防腦血管痙攣治療。急診行頭部MRI、MRA、CTA及頭部CT窗位像等檢查?；颊哳^痛劇烈，立即行腰穿腦脊液置換，置換腦脊液工5ml，后給予六氨基己酸8g加人生理鹽水250ml中靜脈滴注止血，20％甘露醇溶液250ml脫水治療，急診行全腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)右小腦下前動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，請(qǐng)腦外科會(huì)診，認(rèn)為有手術(shù)指征，經(jīng)征求家屬同意，于2004年4月9日轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科。次日在全麻下行右枕下乙狀竇后人路基底池蛛網(wǎng)膜下腔血腫清除術(shù)和右側(cè)小腦前下動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。術(shù)中取Park-Bench體位頭架固定，常規(guī)消毒鋪單，取右側(cè)枕下乳突后直切口切開頭皮、皮下、肌肉，做成約4cm×3cm骨辦開顱，乙狀竇后剪開硬膜，撕破枕大池放血性腦脊液，隨后打開小腦延髓側(cè)池放腦脊液，牽開小腦，清除基底池內(nèi)大量凝血塊，探查小腦前下動(dòng)脈，未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，可清楚窺見面聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)和后組腦神經(jīng)，面聽神經(jīng)頭側(cè)面可見小腦前下動(dòng)脈，與神經(jīng)伴行進(jìn)入內(nèi)聽道，清除局部血腫，并未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，遂小心磨開內(nèi)聽道，沿動(dòng)脈向遠(yuǎn)端追尋動(dòng)脈瘤，最后于內(nèi)聽道最外側(cè)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，遠(yuǎn)側(cè)角不能分離顯露出，遂臨時(shí)阻斷近、遠(yuǎn)側(cè)小腦前下動(dòng)脈干保護(hù)下燒灼瘤體，夾閉動(dòng)脈瘤頸殘端，術(shù)畢徹底止血，縫合硬膜，回復(fù)固定骨辦，逐層縫合肌肉、皮下組織及皮膚。術(shù)中出血約500ml，予以自體血液回輸，未輸異體血。術(shù)后予以抗炎、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)、止血、抗血管痙攣等藥物治療。當(dāng)晚22：00左右患者清醒，氣管插管拔除，生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔2。5mm，光反應(yīng)靈敏，仍訴頭痛明顯，無惡心、嘔吐，查體見右側(cè)輕度面癱，外展神經(jīng)麻痹，右側(cè)神經(jīng)性耳聾，其他體征與術(shù)前無明顯改變。于2004年4月13日轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科。

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