婦產(chǎn)科臨床思維

前言

“工欲善其事，必先利其器”。在繁忙的臨床實踐中，診斷和治療是必不可缺的環(huán)節(jié)。雖然疾病的臨床表現(xiàn)千差萬別，但都存在相似的診斷思維過程?？茖W(xué)的思維方法貫穿于臨床診斷全過程。臨床思維是臨床醫(yī)師利用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識和臨床醫(yī)學(xué)知識對基本的臨床資料進行歸納、總結(jié)、分析、邏輯推理，尋找基本的診斷線索，提出假設(shè)性診斷，然后進行鑒別診斷和證實診斷的基本方法。正確的思維是疾病有效治療的前提和保證，而正確的Il缶床思維是臨床醫(yī)師通過長期臨床實踐獲得的，行醫(yī)時間越長，思維的結(jié)果就越準確，就越能對患者及時診斷、治療。在醫(yī)學(xué)科學(xué)迅速發(fā)展的今天，即使有再先進的儀器和設(shè)備，也不能代替正確的思維。尤其對于臨床實習(xí)醫(yī)師或低年資住院醫(yī)師，要想在短時間內(nèi)積累臨床經(jīng)驗，進行正確的臨床診斷，除認真學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識外，還需掌握有關(guān)形式邏輯、辯證邏輯及哲學(xué)等方面的知識，并以此為指導(dǎo)，自覺地通過大量的病案診斷分析，在醫(yī)療實踐中總結(jié)摸索疾病規(guī)律，并建立正確的醫(yī)學(xué)臨床思維方法，對疾病做出正確的診斷，提高診斷率，減少誤診和漏診。醫(yī)學(xué)臨床思維的對象是以人為中心的大系統(tǒng)，包含生理、心理和社會等方面，各系統(tǒng)間的相互聯(lián)系，具有隨機性與必然性。這一特點決定了醫(yī)學(xué)臨床思維過程中的直覺、頓悟、跳躍和經(jīng)驗性等，即在思維中難以表達的模糊性；而臨床醫(yī)學(xué)中的結(jié)構(gòu)性、層次性、因果性和分析性卻可以被清晰地表達和展示，反映了臨床思維內(nèi)容的系統(tǒng)性，故醫(yī)學(xué)臨床思維具有系統(tǒng)性和模糊性的雙重特性。臨床醫(yī)療過程一般可分為待診階段、診斷階段、治療階段和隨訪階段。在l臨床思維的各個階段均存在著臨床思維的系統(tǒng)性和模糊性，并且重復(fù)交替進行，構(gòu)成整個臨床思維過程。在提出假設(shè)時更多地表現(xiàn)出模孝胡生，而在檢驗假設(shè)時則更多表現(xiàn)出系統(tǒng)性。“思維決定成敗”。要建立正確的臨床診斷，除需掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，還需學(xué)習(xí)掌握形式邏輯和辯證邏輯及有關(guān)思維方法，自覺地在醫(yī)療實踐中總結(jié)摸索疾病規(guī)律，體驗醫(yī)學(xué)思維的方法，通過大量的病案診斷分析，總結(jié)出自己的醫(yī)學(xué)臨床思維方法，并將科學(xué)的思維方法貫穿于臨床診斷的全過程。北京大學(xué)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科及相關(guān)學(xué)科富有經(jīng)驗的一線專家將理論與實踐結(jié)合，從自身積累的豐富臨床經(jīng)驗和體會出發(fā)，共同編寫了這本《婦產(chǎn)科臨床思維》。本書首先對基本思維方法、邏輯思維方法和臨床思維的過程進行概述，將臨床常規(guī)診斷思維分為假設(shè)診斷、鑒別診斷和證實診斷三個階段。隨后，循婦產(chǎn)科的常見臨床癥狀，如陰道流血、閉經(jīng)、白帶異常、下腹疼痛、腫物和外陰瘙癢等闡述癥狀學(xué)臨床思維；再以解剖部位為主線，從外陰異常、陰道異常、子宮頸異常、子宮異常、附件異常、宮旁異常等方面闡述相關(guān)體征思維。另外，對各種實驗室檢查，包括相關(guān)的遺傳性疾病檢查、婦科病理學(xué)檢查及各種影像學(xué)輔助檢查的思維進行闡述，尤其是對各種婦科、產(chǎn)科手術(shù)，計劃生育相關(guān)手術(shù)。

內(nèi)容概要

本書將理論與實踐結(jié)合，對基本思維方法、邏輯思維方法和臨床思維的過程進行敘述，從婦產(chǎn)科的常見臨床癥狀，如陰道流血、閉經(jīng)、白帶異常、下腹疼痛、腫物和外陰瘙癢等闡述癥狀學(xué)臨床思維，然后以解剖部位為主線，從外陰異常、陰道異常、子宮頸異常、子宮異常、附件異常、宮旁異常等方面闡述相關(guān)體征思維。本書對各種實驗室檢查，包括相關(guān)的遺傳性疾病檢查、婦科病理學(xué)檢查及各種影像學(xué)輔助檢查的思維進行闡述，尤其是對各種婦科、產(chǎn)科手術(shù)，計劃生育相關(guān)手術(shù)，婦科惡性腫瘤的化療、放療等治療方法的臨床思維也進行了敘述，最后介紹了對常見婦產(chǎn)科疾病的臨床診治的臨床思維方法和過程，并結(jié)合具體的臨床病例進行討論，進一步說明有關(guān)婦產(chǎn)科疾病的臨床思維。    本書適合廣大婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生、研究生及其他相關(guān)學(xué)科醫(yī)護人員參考使用。

書籍目錄

第一篇  概述第二篇  婦產(chǎn)科臨床思維程序  第一單元  癥狀    第一章  陰道流血    　第一節(jié)  妊娠早期陰道流血　    第二節(jié)  妊娠中期陰道流血　    第三節(jié)  妊娠晚期陰道流血  　  第四節(jié)  幼女期陰道異常流血　    第五節(jié)  青春期陰道異常流血　    第六節(jié)  生育期陰道異常流血　    第七節(jié)  圍絕經(jīng)期陰道異常流血　    第八節(jié)  老年期陰道異常流血　    第九節(jié)  陰道流血伴白帶增多　    第十節(jié)  陰道流血伴血水樣白帶　    第十一節(jié)  與臨床治療相關(guān)的陰道流血  　  第十二節(jié)  與全身疾病有關(guān)的陰道流血    第二章  閉經(jīng)    第三章  白帶異常    第四章  下腹疼痛    第五章  腫物    第六章  外陰瘙癢  第二單元  體征    第七章  外陰異常    第八章  陰道異常    第九章  子宮頸異常    第十章  子宮異常    第十一章  附件異常    第十二章  宮旁異常    第十三章  兩性畸形    第十四章  腹部腫塊    第十五章  其他相關(guān)體征  第三單元  實驗室及輔助檢查    第十六章  實驗室檢查    第十七章  遺傳性疾病檢查    第十八章  婦科病理學(xué)檢查    第十九章  其他輔助檢查  第四單元  婦產(chǎn)科手術(shù)    第二十章  產(chǎn)科相關(guān)手術(shù)    第二十一章  婦科相關(guān)手術(shù)    第二十二章  計劃生育相關(guān)手術(shù)  第五單元  婦科惡性腫瘤的輔助治療    第二十三章  婦科惡性腫瘤的化療    第二十四章  婦科惡性腫瘤的放射治療第三篇  常見婦產(chǎn)科疾病的臨床思維  第二十五章  產(chǎn)科常見病  第二十六章  婦科疾病第四篇  病例討論

章節(jié)摘錄

(十)各種超聲檢查方法的合理選擇1．首選方法應(yīng)考慮經(jīng)濟、方便、省時。2．選擇能在術(shù)前做出較準確的診斷的方法。3．在病情條件允許情況下，選擇微創(chuàng)保守治療方法。二、思維程序  1．第一步超聲檢查了解盆腔情況。  (1)首先全面掃查一下子宮的位置、大小及附件有無腫瘤，內(nèi)膜厚度，官腔內(nèi)有無積液、異?；芈?，盆腔有無游離液等。(2)按照步驟測量子宮或卵巢大小、如有腫瘤，腫瘤的大小、位置、性質(zhì)、有無扭轉(zhuǎn)與破裂、血流分布與阻力指數(shù)。(3)仔細檢查子宮內(nèi)膜厚度、回聲、均勻度，有無妊娠囊、有無宮腔內(nèi)積液。(4)宮頸厚度是否均勻，有無腫瘤、贅生物及贅生物蒂部所在，宮頸內(nèi)口是否開大。(5)附件有無增厚、包塊、腫物；包塊大小、性質(zhì)、內(nèi)有無胎囊及胎芽，有無血流信號。2．第二步綜合分析，做出正確的診斷報告。根據(jù)病史、臨床檢查、實驗室檢查與超聲檢查的陽性發(fā)現(xiàn)及分析，詳細描述超聲檢查的各項數(shù)值、回聲、血流信息，再做出相應(yīng)的診斷報告。報告反映超聲醫(yī)生對患者檢查的印象和結(jié)論，確定盆腔生殖器官正常還是異常，何種異常，有無腫瘤，腫瘤良性、交界性、惡性等。如果卵巢呈實性索條狀，在穹隆部有結(jié)節(jié)或?qū)嵭阅[物伴大量腹水，診斷為原發(fā)腹膜癌的可能性大。子宮卵巢均萎縮，后穹隆光滑無結(jié)節(jié)，大量腹水，考慮為心源性或肝源性、腎源性腹水的可能，此時一定要詢問患者病史，否則會誤診。3．第三步注意鑒別診斷。因超聲檢查是影像學(xué)診斷的方法之一，易出現(xiàn)誤診，需要結(jié)合病史、婦科檢查資料分析，注意鑒別診斷。下面舉例說明。例1：患者22歲，未婚，有性交史，既往月經(jīng)規(guī)律，現(xiàn)停經(jīng)37天，陰道少量流血2天，伴頭暈，下腹痛半天。查尿妊娠實驗為弱陽性。超聲檢查時子宮正常大小，內(nèi)膜厚1.Ocm，官腔內(nèi)未見妊娠囊，雙卵巢正常大小，左卵巢內(nèi)側(cè)囊實性包塊直徑3cm，后穹隆液5cm。根據(jù)病史與化驗結(jié)果與超聲檢查，初步診斷為宮外孕(左)，血腹。如果此病歷做超聲前不提供停經(jīng)史或尿妊反應(yīng)結(jié)果，看到左附件包塊時，可能會誤診為炎性包塊或黃體破裂。例2：患者58歲，絕經(jīng)3年，腹脹腹部增大半個月，臨床檢查移動性濁音(+)，疑腹水來做超聲。對這樣一個患者做超聲時，首先要注意雙卵巢是否增大，其性質(zhì)是否囊實性，包膜完整性。如果卵巢增大，有不均實性腫塊，包膜不完整，大量腹水，考慮為卵巢癌；如卵巢萎縮實性，后穹隆有絮狀物，盆腔有包塊，大量腹水，考慮原發(fā)腹膜癌。

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