醫(yī)療文書書寫

內(nèi)容概要

本書是作者在參考了大量臨床最新資料并廣泛征求了有關(guān)醫(yī)院及專業(yè)技術(shù)人員的意見后編寫的。內(nèi)容包括病歷書寫概述，病歷的種類、格式、內(nèi)容及住院病歷示例、處方、檢查申請單、檢查報告單書寫、常用數(shù)據(jù)及檢驗正常值等，其中重點部分為病歷書寫，包括門（急）診病歷、完整住院病歷、住院病歷、臨床各科病歷示例等，具有較強的實用性、規(guī)范性。    本書既可作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的教材，也可作為臨床醫(yī)務(wù)人員書寫醫(yī)療文書的參考書。

書籍目錄

前言第一章  病歷書寫的意義和作用  第一節(jié)  病歷的概念和作用  第二節(jié)  病歷書寫統(tǒng)一的名稱  第三節(jié)  采集病史和體格檢查  第四節(jié)  病歷書寫的規(guī)定第二章  病歷書寫的種類、格式及內(nèi)容  第一節(jié)  門（急）診病歷書寫格式及內(nèi)容  第二節(jié)  完整住院病歷格式及內(nèi)容  第三節(jié)  住院病歷格式及內(nèi)容  第四節(jié)  再次住院病歷格式及內(nèi)容  第五節(jié)  轉(zhuǎn)院病歷摘要  第六節(jié)  表格式病歷第三章  各科病歷書寫特點及示例  第一節(jié)  內(nèi)科病歷  第二節(jié)  呼吸內(nèi)科病歷  第三節(jié)  心內(nèi)科病歷  第四節(jié)  消化內(nèi)科病歷  第五節(jié)  內(nèi)分泌科病歷  第六節(jié)  神經(jīng)內(nèi)科病歷  第七節(jié)  腫瘤科病歷  第八節(jié)  兒科病歷  第九節(jié)  普通外科病歷  第十節(jié)  胸外科病歷  第十一節(jié)  骨科病歷  第十二節(jié)  神經(jīng)外科病歷  第十三節(jié)  泌尿外科病歷  第十四節(jié)  燒傷科病歷  第十五節(jié)  婦產(chǎn)科病歷  第十六節(jié)  眼科病歷  第十七節(jié)  耳鼻咽喉科住院病歷  第十八節(jié)  皮膚科病歷第四章  各種醫(yī)療文書、記錄的書寫  第一節(jié)  病案首頁  第二節(jié)  醫(yī)囑單  第三節(jié)  病程記錄  第四節(jié)  轉(zhuǎn)科記錄  第五節(jié)  交接班記錄  第六節(jié)  會診記錄  第七節(jié)  臨床病例討論記錄  第八節(jié)  出院記錄  第九節(jié)  死亡記錄  第十節(jié)  手術(shù)同意書  第十一節(jié)  重要手術(shù)審批表  第十二節(jié)  術(shù)前小結(jié)  第十三節(jié)  手術(shù)記錄  第十四節(jié)  術(shù)后記錄  第十五節(jié)  麻醉同意書  第十六節(jié)  麻醉記錄  第十七節(jié)  輸血治療同意書  第十八節(jié)  透析記錄第五章  常用檢查申請單與報告單的書寫  第一節(jié)  檢驗報告單  第二節(jié)  X線檢查申請單與報告單  第三節(jié)  心電圖及心電向量圖檢查申請單與報告單  第四節(jié)  超聲波檢查申請單與報告單  第五節(jié)  腦電圖檢查申請單與報告單  第六節(jié)  ECT檢查申請單、預(yù)約單與報告單  第七節(jié)  肺功能檢查申請單與報告單  第八節(jié)  內(nèi)鏡檢查申請單、預(yù)約單與報告單  第九節(jié)  磁共振成像（MRI）檢查申請單與報告單  第十節(jié)  病理檢查申請單與病理診斷報告單第六章  病歷書寫質(zhì)量評估與標(biāo)準(zhǔn)  第一節(jié)  病歷書寫質(zhì)量的考評方法  第二節(jié)  病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)  第三節(jié)  病案排列順序第七章  處方書寫  第一節(jié)  處方書寫的重要性  第二節(jié)  處方的類型  第三節(jié)  處方的格式與項目  第四節(jié)  處方的書寫  第五節(jié)  開處方的注意事項第八章  常用數(shù)據(jù)及檢驗正常值  第一節(jié)  血壓單位數(shù)值換算表  第二節(jié)  常用英文縮略語  第三節(jié)  常用中文病名、檢查及治療名詞簡稱  第四節(jié)  常用人體檢驗數(shù)值新舊制對照表  第五節(jié)  臨床檢驗常用項目及參考值附圖索引  門診病歷（圖2-1）  急診病歷（圖2-2）  燒傷統(tǒng)計表（圖3-1）  產(chǎn)婦人院簡要記錄（圖3-2）  流產(chǎn)病歷（圖3-3）  引產(chǎn)登記表（圖3-4）  病案首頁（圖4-1）  病案首頁（續(xù)頁）（圖4-2）  醫(yī)囑記錄單（圖4-3）  會診記錄（圖4-4）  手術(shù)同意書（圖4-5）  重要手術(shù)審批表（圖4-6）  手術(shù)記錄（圖4-7）  麻醉同意書（圖4-8）  麻醉記錄單（圖4-9）  輸血治療同意書（圖4-10）  臨床血液檢查申請單（圖5-1）  臨床免疫檢查申請單（圖5-2）  臨床微生物檢查申請單（圖5-3）  X線檢查申請單（圖5-4）  CT檢查申請單（圖5-5）  心電圖申請單（圖5-6）  B型超聲檢查申請單（圖5-7）  彩色多普勒檢查申請單（圖5-8）  腦電圖檢查申請單（圖5_9）  ECT檢查申請單（圖5-10）  肺功能檢查申請單（圖5-11）  纖維內(nèi)鏡檢查申請單（圖5-12）  MRI檢查申請單（圖5-13）  病理檢查申請單（圖5-14）  處方箋（圖7-1）  處方中常用時間縮寫（圖7-2）  處方中常用劑型名稱（圖7-3）  處方中常用拉丁詞縮寫（圖7-4）

章節(jié)摘錄

版權(quán)頁：   插圖：   內(nèi)科學(xué)為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)50多個門類中的一個，是涉及面廣、整體性強的臨床醫(yī)學(xué)中的一門學(xué)科，也是臨床其他各學(xué)科的基礎(chǔ)，主要研究疾病的病因、發(fā)生原理、發(fā)展規(guī)律、診斷原則以及防治措施。內(nèi)科學(xué)范圍包括循環(huán)、呼吸、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的常見疾病和代謝與營養(yǎng)疾病、風(fēng)濕性疾病及骨關(guān)節(jié)病、理化因素所致的疾病以及免疫性、遺傳性等常見疾病。20世紀(jì)80年代以來還分出了其他專業(yè)如老年病學(xué)、康復(fù)病學(xué)及腫瘤學(xué)等。因此，必須要求內(nèi)科醫(yī)師掌握內(nèi)科學(xué)的基本理論、基本知識和基本技能。要在工作中不斷實踐，不斷提高才能書寫好內(nèi)科病歷?，F(xiàn)將內(nèi)科病歷的特點敘述如下： 1.針對患者存在的痛苦，盡可能及時、準(zhǔn)確地做出疾病的診斷，從而進(jìn)行正確的治療，以解除患者的痛苦。 2.保證臨床診斷正確性的重要條件之一，就是必須獲取患者的一個確切而完整的病歷。 3.病歷必須確切、可靠，依時間順序加以描述。記錄力求簡明扼要，抓住重點。對有關(guān)的重要癥狀和體征，則宜具體詳盡，應(yīng)避免空洞瑣碎及不相干的內(nèi)容。因此，應(yīng)對患者作系統(tǒng)的詢問，以獲得有診斷價值的病歷資料。 4.循環(huán)系統(tǒng)：心悸和胸痛的發(fā)病狀況如性質(zhì)、放射、時間、頻度以及與體力活動、精神情緒的關(guān)系等，其他如肝區(qū)疼痛、胸悶、氣短、咳痰、咯血、浮腫、眩暈、暈厥、耳鳴、尿量、面色的改變、頭痛、頭暈、疲勞乏力、間歇跛行、發(fā)紺、貧血及消化異常等。 5.呼吸系統(tǒng)：發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗，食欲、睡眠及體重變化，胸部疼痛（時期、部位、性質(zhì)、與體位和呼吸的關(guān)系），咳嗽（時期、性質(zhì)、有無季節(jié)變化），咳痰（痰量、性狀、氣味），咯血（發(fā)生原因、性狀、數(shù)量、頻度），呼吸困難或（和）氣喘（時期、性質(zhì)、程度），發(fā)紺及喉頭有無疼痛、聲音的變化等。 6.消化系統(tǒng)：飲食習(xí)慣，進(jìn)餐時間，是否急食、暴飲暴食或饑飽不均，膳食的質(zhì)量，飲水或其他飲料的時間，食欲、渴覺、味覺及唾液分泌情況，下咽有無變化，疼痛部位及性狀，進(jìn)食有無阻塞感等；出血來自咽部或食管，出血時間，出血量及性狀，胃部的壓迫或膨脹、飽滿感，其明確的部位與膳食的關(guān)系，出現(xiàn)時間及可用哪種方法緩解，胃痛部位、性質(zhì)，疼痛發(fā)生時間與膳食的關(guān)系，為局限性或彌散性，向何處放射，疼痛對局部壓迫、體位改變、食物溫?zé)峒皣I吐有無影響；惡心發(fā)生時間、程度，嘔吐發(fā)生時間、頻率及與膳食關(guān)系，嘔吐物的量及性狀，腹脹的程度、其與膳食的關(guān)系，有無腸鳴及噯氣、呃逆等；大便次數(shù)、性狀、有無里急后重和便血，有無痔、瘺和脫肛；腹內(nèi)有無腫塊、出現(xiàn)時間、大小變化、有無疼痛、有無自發(fā)性或壓迫痛及腫塊的活動情況；黃疸出現(xiàn)時間及程度，有無癢疹；體重及體力是否減退等。 7.泌尿系統(tǒng)：蒼白、浮腫、軟弱無力、發(fā)熱發(fā)冷、呼吸困難、心悸、惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、腰痛，尿頻、尿急及排尿痛等膀胱刺激癥狀，尿量、性狀，有無先兆子癇或子癇等。 8.血液系統(tǒng)：蒼白、出血（包括外傷性出血、黏膜出血、鼻出血、便血、嘔血、咯血）、軟弱乏力、消瘦、心悸、氣短、眩暈、耳鳴、視力障礙、肢端麻木感、有無皮膚瘀斑、黃疸、水腫、局部腫塊及周圍淺表淋巴結(jié)腫大、肝、脾是否腫大。 9.內(nèi)分泌系統(tǒng)：有無多飲、多食、多尿、心悸、氣短、水腫、頭痛、視力障礙、肌肉疼痛、肌肉震顫或攣縮、體型改變、情緒激動、反應(yīng)遲鈍或癡呆、有無血壓增高、腫瘤及皮膚、骨骼的變化等。 10.骨、關(guān)節(jié)疾?。喊l(fā)育、變形、疼痛、腫脹、發(fā)紅、竇道、骨折及運動情況等。 總之，在通過以上搜集有關(guān)各系統(tǒng)疾病的癥狀基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)的體格檢查所獲得的確切的體征、實驗室和診斷儀器檢查結(jié)果，然后通過周密的臨床思維、綜合分析后獲得相應(yīng)的結(jié)論，即準(zhǔn)確完善的臨床診斷和正確的治療。

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